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【摘要】 目的 探讨下肢深静脉血栓的护理及治疗。 方法 应用小剂量肝素及尿激酶溶栓治疗或应用重组组织型纤溶酶原激活剂。结果 肝素及尿激酶的结合使用疗效显著。结论 早期积极诊断、治疗下肢深静脉血栓，加强护理能够提高下肢深静脉血栓治疗效果，并能够预防致命性肺栓塞。
【关键词】 下肢深静脉血栓 治疗 护理
下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）是临床常见疾病，若不及时治疗或治疗不当，可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞［1］。笔者结合我院1995～2005年收治的DVT病人，进一步探讨下肢DVT病人的护理。
1 治疗方法的选择及注意事项
1.1 肝素及尿激酶的结合使用 采用尿激酶治疗或尿激酶加用小剂量肝素者，其疗效明显高于传统治疗组。研究表明小剂量肝素治疗慢性DVT病人及应用溶栓剂治疗急性DVT均可获得较好疗效［2］。我们将小剂量肝素及尿激酶溶栓两种治疗方法结合应用，发现其效果较单纯小剂量尿激酶治疗更佳，说明该方法可能是治疗DVT一种更有效的手段。但溶栓及抗凝治疗特别是剂量较大时易致出血并发症，在治疗前后应注意以下问题：（1）用药前了解病人有无出血性疾病或活动性消化性溃疡、咯血等病史，此类病人不宜抗凝溶栓治疗。（2）用药后观察有无临床出血疾病或出血发生，观察牙龈皮肤黏膜的自发或穿刺后出血；观察大小便颜色并及时送检常规及潜血检查；有无不明原因关节肿痛或痰中带血；因静脉注射溶栓剂可致脑出血发生，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象。（3）抗凝溶栓治疗时剂量及疗程的调整主要依赖出凝血功能检查，要密切监测出凝血功能，一般保持APTT、PT在正常的2倍左右，若超出正常的2.5倍应考虑停药。采血查APTT、PT时，抗凝剂的浓度直接影响检查结果，应严格按1：9（抗凝剂：全血）抗凝；穿刺时力争一针到位，避免过多损伤组织及血管壁而影响结果。（4）应用链激酶时要先做过敏试验，过敏者禁用；应用肝素时应准备好鱼精蛋白制剂，一旦过量可迅速用药以中和肝素。
1.2 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的使用 rt-PA是一种重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂量，作用机制与天然形成的t-PA相同，与血栓中的纤维素有高度亲和性；其次，对纤维素结合的血纤维素蛋白溶解酶原也有高度的亲和性和专一性。它可引起后者的降解，变成血纤维蛋白溶酶，从而溶解血栓。它在已沉积的纤维蛋白内的活性较流动血液内的活性高1000倍，因此，局部溶栓作用强，而全身纤溶状态的不良反应少，出血并发率仅为链激酶的一半。此外，从生化观点看，rt-PA有几个引人注目的特点:在血液中它类似生理性血纤维蛋白溶酶原激活剂，不会引起抗体反应，并较目前常用的溶栓剂与纤维素有更高的亲和性。故rt-PA起效快、疗效好、作用强而引起广泛系统的纤维蛋白酶原的降解少见。 据报道，用rt-PA、链激酶、肝素治疗静脉血栓的血管再通率分别为75%、45%和5%。
给药途径有两种：(1)局部置管灌注，药物可直接作用于血栓，溶栓效果好，不良反应少。(2)静脉给药，本组患者是通过患肢静脉给药，回流直接经过血栓部位，相当于局部灌注的效果。
用药后的观察：(1)用药后主要观察患肢肿胀程度、皮肤温度及足背动脉搏动的变化，对病情仍加剧者，应立即向医生汇报，及时处理。本组全部患者用药后上述症状都迅速改善，无1例病情反复。(2)并发症的观察：虽然该药局部溶栓作用强，全身纤溶的不良反应少，出血并发率低，但用药仍需严格观察全身皮肤、黏膜有无出血点，有无齿龈出血、鼻衄及血尿，并且每周查凝血酶原时间2次。此外，抬高患肢20°～30°，以利静脉回流，减轻患肢肿胀。如出现患肢酸胀、麻木或其他感觉不适，切不可按摩患肢。同时，患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以免造成肺栓塞。
2 加强观察，早期诊断，积极预防DVT
早期诊断十分重要，可使病人得到及时有效的治疗，减少后遗症的发生。对下列人群要重点进行监护：（1）盆腔手术后病人。（2）年龄﹥40岁的其他手术特别是大中型手术病人。（3）恶性肿瘤病人（4）其他各种原因卧床及肢体瘫痪病人。（5）年龄偏大伴高血压、糖尿病及动脉硬化的病人。
观察内容：下肢DVT的早期表现主要是肿胀和疼痛。其肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血及静脉曲张［3］。 当肿胀、疼痛轻微而症状不典型时，则易漏诊或误诊。笔者的体会是一方面不要轻易将病人的疼痛和(或)肿胀认为是临床另外一些常见原因引起，而是要警惕DVT的可能，并对其进行鉴别分析：静脉输液后外渗的疼痛和肿胀发在输液局部；浅表静脉炎的疼痛沿静脉走向，且伴静脉硬变和压痛，多无肢体肿胀；偏瘫肢体的自发性水肿发生在整个患侧上下肢，不伴淤血及静脉曲张，其肢体疼痛多发生在肢体被动活动时，这些特点均与DVT的表现有所不同。对术后病人要鼓励其在长期卧床中，应适当抬高下肢，主动或被动活动肢体，给下肢做由下至上的按摩，促进静脉回流；对长期补液者，要经常更换注射部位。因上肢的静脉回流要好于下肢，发生DVT的可能性低于下肢，故应多选上肢进行静脉注射；静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻局部和远段组织及血管的损害（缺血缺氧或瘫痪病人，可穿长筒弹力袜或绑弹力绷带，促进静脉回流；必要时可采用阿司匹林、潘生丁或小剂量肝素等进行药物预防）。
3 预防肺栓塞
对DVT病人急性期应卧床1～2周，防止一切使静脉压增高的因素而避免栓子脱落；保持大小便通畅，防止用力大便；防止突然站立及过度通气；久卧床时，要逐步增加活动量，以防发生意外。
【参考文献】
1 管桁，刘昌伟，李世拥,等.小剂量肝素治疗下肢静脉血栓.中华外科杂志，1992，30（1）：38.
2 孙建民，张培华.下肢深静脉血栓形成的新进展.国外医学·外科学分册，1987，（4）：213.
3 张延龄.静脉血栓形成防治近况.国外医学·外科学分册，1991，91）：70.
作者单位：750306 内蒙古阿拉善,阿拉善中心医院