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【摘要】 目的 探讨普通器械小切口胆囊切除术的临床应用。方法 回顾性分析我院6年来1200例行普通器械小切口胆囊切除术患者的临床资料。结果 本组1195例采用小切口顺利完成手术，平均手术时间45min,5例术中延长切口完成手术。发生胆道损伤2例，胆总管残余结石2例，脂肪液化5例，切口感染2例。结论 该术式具有创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小、安全性高、并发症少、无需特殊器械等优点，适合于广大基层医院开展。
【关键词】 普通器械 小切口 胆囊切除术
小切口胆囊切除术是区别于传统胆囊切除术的一种微创手术。2002年2月～2008年2月，我院采用普通器械常规操作，开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术1200例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组1200例中，男413例，女787例，年龄16～79岁，平均48岁。其中，慢性结石性胆囊炎751例，急性结石性胆囊炎232例，慢性胆囊炎109例，胆囊息肉105例，胆囊腺瘤3例。合并高血压110例，糖尿病54例，术前心电图异常78例。
1．2 手术方法 采用硬膜外麻醉，取右上腹腹直肌小切口，长4～6cm,逐层切开入腹，入腹后不做广泛探查，沿肝脏下缘寻找胆囊并钳夹底部，于切口下方紧贴胆囊壁垫入大纱垫，以隔离横结肠及十二指肠，纱垫远侧角应塞至网膜孔旁，其上放置折弯的压肠板牵开，肝门左侧垫入湿盐水纱布一块隔离胃及胃窦部，以小“S”拉钩向左侧牵开，再于左上方放入直角拉钩牵开肋缘及肝脏，如此可获得较清晰视野。提起胆囊壶腹部，显露calot三角，分别游离出胆囊动脉及胆囊管，直角钳带过7号丝线预先结扎，但不切断。再自胆囊底部开始沿浆膜下逆行剥离胆囊，直至预先结扎处，确认原结扎线准确无误后，分别钳夹切断胆囊动脉、胆囊管，移除胆囊，近端分别用7号、4号丝线双重结扎，4号丝线“8”字缝合关闭胆囊床。不放置引流，逐层关腹。皮肤切口缝合3～4针。
1．3 结果 本组1195 例采用小切口顺利完成手术，平均手术时间45min。全部患者均于术后1天内下床活动，术后24h进流食，无不良反应。5例术中延长切口完成手术。发生胆道损伤2例，胆总管残余结石2例，脂肪液化5例，切口感染2例，无1例死亡。
2 讨论［1～2］
随着医疗技术的不断进步及患者要求的日益提高，胆囊切除术在近十余年来有了很大的发展。目前，胆囊切除术主要采用传统胆囊切除术、小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术三种术式。其中，小切口胆囊切除术由于其切口小、恢复快、瘢痕小等优点，迎合了当今手术微创、美观的趋势，且操作安全性高，并发症少，所以得到了越来越多普通外科医师的认同，发展很快，并有取代传统胆囊切除术的趋势。
我院采用普通器械开展右上腹腹直肌小切口胆囊切除术，手术切口仅为4～6cm,不用全麻，不用电刀，不用三管（不下胃管，不插尿管，不放引流管），无需任何特制微创器械，整个手术过程均在直视下进行，安全性高。术后伤口疼痛轻，多不需用镇痛剂，术后6h即可下床活动，胃肠功能恢复快，术后24h即可进流食，术后第5～7天拆线出院。且无需价值高昂的设备，手术费用低廉，故更适合于在广大基层医院开展。笔者结合自身感受，总结其成功经验及操作技巧如下。
2.1 合理选择患者及适应证 由于我院小切口胆囊切除术是在传统胆囊切除术基础上进行技术改进的结果，故两者的手术适应证基本类似，但对于过度肥胖、上腹部有手术史、合并肝内外胆管结石及急性胆囊炎症超过72h者，须慎用此术式。
2.2 术前综合评估病情 术前应根据病史、症状、体征、血常规、肝功、B超综合分析患者病情，以估计胆道的病变程度及手术难度，从而决定是否适合行小切口胆囊切除术，以免遗漏其他脏器疾病。
2.3 切口的选择 理想的切口原则要“损伤小，进腹易，暴露好”，笔者选择右上腹腹直肌小切口，具有不断离肌肉及腱划、显露calot三角清晰、术后伤口疼痛轻等优点，且操作简便，遇到困难时延长切口亦方便。目前小切口胆囊切除术的切口长度尚无统一标准，根据笔者的经验，其切口大小以能进入术者两个手指入腹腔是最低限度，不应为过分追求小的切口而造成不必要损伤，甚至出现严重的并发症，得不偿失。
2.4 良好的显露 黄志强曾经讲过一句名言：“显露是解决战斗的一半”。可见显露对于外科手术的重要性。笔者体会到，在小切口胆囊切除术中，用可折弯塑形的压肠板代替“S”拉钩隔离横结肠及十二指肠，利于显露。对于胆囊明显肿大、积液者，可先行穿刺减压，以充分显露视野。在胆囊切除术中，移除胆囊后再双重结扎胆囊动脉、胆囊管，可最大限度显露术野，扩大腹腔内操作空间，提高了操作的准确性及安全性。
2.5 顺逆结合法切除胆囊 由于肝外胆管损伤多见于顺行胆囊切除术，故在小切口胆囊切除术中，我们选择顺逆结合法切除胆囊。具体做法是：（1）显露calot三角，辨清三管关系，预先结扎胆囊动脉、胆囊管作为标记，但不切断。（2）直视下自胆囊底部向颈部逐步剥离胆囊床，直至预先结扎处。（3）移除胆囊后分别双重结扎胆囊动脉、胆囊管。笔者认为此法具有防止胆囊动脉滑脱出血、不撕裂肝床、减少胆总管及副肝管损伤等优点，且手术过程均在直视下进行，术野及视野清晰，操作方便，安全性高。
2.6 “8”字缝合关闭胆囊床 目前报道的小切口胆囊切除术，多不主张缝合胆囊床。笔者仍沿用传统胆囊切除术式缝合胆囊床，认为此法有以下好处：（1）压迫止血；（2） 防止肝脏胆囊间的迷走胆管漏；（3）消除粗糙面，减少肠粘连；（4）无须放置引流。
2.7 普通器械小切口胆囊切除术由于术野狭小，操作困难，不易配合，故对术者提出了很高的要求 不仅要求术者要有丰富的胆囊切除经验及熟练的操作技巧，而且要有独立操作完成胆囊切除的应变能力。术中检查胆总管时，可将左手中指经小网膜孔伸至肝十二指肠韧带后面，食指在前，自上而下滑行扪摸，一般均可发现胆总管的结石或病变，可替代传统术式的三指检查法。
【参考文献】
1 张光全，程泰熙，李玲，等.小切口胆囊切除术3500例临床报告.中国实用外科杂志，2000，20（9）：555-556.
2 王崑，邢宝才.腹部手术切口的选择与显露.中国实用外科杂志，2008，28（3）：239-240.
(编辑：邓 锋)
作者单位：712023 陕西咸阳，咸阳西橡医院