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【摘要】 本文报道了1例无任何自觉症状在健康体检时发现的心肌梗死患者，通过典型的心电图特征、肌钙蛋白T升高和心肌酶学改变、冠状动脉造影，确诊为急性广泛前壁心肌梗死。分析急性心梗时无痛的原因，一是由于老年患者敏感性降低，对疼痛反应迟钝。二是由于糖代谢的异常累及了神经系统，也会造成心肌梗死时无痛感。提示临床医生引起注意。
【关键词】 心肌梗死；冠状动脉；心电图；肌钙蛋白T；糖代谢；植物神经
1 病例资料
患者，男，72岁。2005年9月12日在体检中心进行健康体检时，发现心电图异常，当时无任何自觉不适。近三日有生气，过度疲劳，睡眠不足情况。既往体检发现空腹血糖5.8mmol/L，血压偏高，经常波动在130～150/80～90mmHg，未服用降压药物治疗。追问家族史，其父患糖尿病，本人平时无严格控制饮食。随即呼叫120急救中心。急救中心赶到现场后，检查：患者平卧于床上，神志清醒，一般状态良好，呼吸平稳，脉搏83次/min，血压140/90mmHg，双肺无啰音，心率83次/min，节律整齐，心音有力。心电图：V1～2呈rS波，V3～5呈QS波，V6呈qRs波，S-T段V1～5拱背向上抬高0.2～0.6mV，与T波融合。根据心电图表现，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。立即让患者保持平卧，吸氧，舌下含硝酸甘油0.5mg，建立静脉通道，心电监护，送阜外医院。入院后检查：心电图同院前检查无改变，血清CK-MB 48u/L，肌钙蛋白T 1ng/ml，空腹血糖6.0mmol/L（因体检当日未进食早餐），冠状动脉造影：显示冠状动脉左前降支管腔堵塞95%。确诊为急性广泛前壁心肌梗死。
2 讨论
根据本患者心电图特征和冠状动脉造影结果，广泛前壁心肌梗死的诊断可以确立。特异性心肌生化标记物CK-MB、肌钙蛋白T在心梗发生后2～4h即可升高，数天后恢复正常，提示本患者心肌梗死为急性期。
近年来肌钙蛋白T被认为是新的心肌标记物之一，比CK敏感性更高，具有独立诊断价值，亦可被用于急性心肌梗死的危险评价和抗凝药物治疗的评估，肌钙蛋白逐渐升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞。
虽然多数心梗病人有典型的心前区疼痛，但亦有部分病人无疼痛表现，尤其是年老体弱病人对疼痛敏感性更低，临床医生如遇有无原因的大汗、面色苍白、呼吸困难、血压下降等植物神经症状，应警惕有心肌梗死发生。一旦心梗诊断确立，在病情允许的情况下应抓紧转送，为病人的融栓治疗或放置支架赢得时机。
本患者空腹血糖6.0mmol/L，高于正常值（欧美糖尿病协会标准为5.6mmol/L），有专家认为引起冠状动脉粥样硬化的主要原因之一是空腹血糖升高，由于糖代谢的异常，累及神经系统，会造成心肌梗死时无疼痛感。
作者单位：100034 北京，总参管理保障部旃坛寺门诊部