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【关键词】 盆腔炎
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致，病情顽固，常反复发作，临床表现为下腹坠痛、腰骶酸痛、痛经，于劳累、性交、经期前后、排便时加重，盆腔瘀血，月经和白带增多；或月经不调；或不孕。本病多属于中医“腹痛”、“带下”、“癥瘕”、“不孕”等病范畴。多因本虚（肝肾不足、肝血亏少、阴阳失调），标虚（瘀血内阻、痰湿内蕴、气机阻滞）致病。治宜攻（活血化瘀、软坚散结、理气消痰、散寒或清热解毒）补（益气、补肾、养血）兼施，内外同治或中西医结合，可收满意疗效。
1 医案
患者，女，24岁。因婚后3年不孕，月经后期，带下黄臭量多，伴小腹及腰痛半年，于2005年5月2日来院初诊。经量少，色黯质薄，腹痛拒按，常头昏痛，倦乏，多梦，心烦,口渴,溲黄,便结,面色萎黄，舌尖红,有朱点,脉弦数。妇科检查：宫颈光滑、子宫二度后倾，较正常稍小，有深压痛，两侧附件均有明显压痛西医诊断：慢性盆腔炎。中医辨证：湿热蕴结，气虚血滞。治法：清热化湿，益气活血。处方：银甲丸［1］（见后）合四君子汤加减。
前后一共就诊26次，随症选用的药物有：银花、连翘、蒲公英、红藤、升麻、琥珀、川楝子、生蒲黄、炒五灵脂、茺蔚子、茜草、益母草、甲珠、细辛、广木香、炒白芍、鸡血藤、鹿角片、杜仲、续断、桑寄生、山萸肉、党参、生黄芪等。
服药期间，月经渐趋正常，腰腹痛亦渐消失，带色转白，量亦减少。至同年11月，经期未再腹痛，白带正常。妇科检查：除子宫有深压痛外，余均正常。再继续服药并加服银甲丸，于2006年2月23日做输卵管通气检查，结果通畅。继而受孕，并于次年1月顺产一女孩。
2 分析
中医对慢性盆腔炎的认识［2］：慢性盆腔炎是妇科常见而又不太容易治愈的一种疾病。本病通常都是由于接生或处理流产时消毒不严，或不注意产褥期卫生、孕期卫生及经期卫生，引起盆腔急性感染，而治疗又不及时或不彻底发展而成。患者每有慢性腰部痛、小腹痛、白带增多、痛经、月经不调和不孕等症状。有的病人还可因此而出现情志抑郁、失眠、疲倦、消化功能紊乱等病症。
中医学没有“慢性盆腔炎”的病名，不过，根据患者常有的腰痛、小腹痛和白带增多等症状，可属中医妇科的“带下病”范畴。《傅青主女科》说：“夫带下俱是湿证。”但由于病人体质阴阳的偏盛，又可表现为“湿热蕴结”、“寒湿凝滞”两种基本证型，而以前者更多见。总之，就病因来说，都是湿邪流注下焦的缘故。再者，下焦于妇女为胞宫所在的地方，冲、任二脉皆起于胞宫。冲为血海，任主胞胎，无论寒湿或湿热流注下焦，均可致血脉瘀滞。所以王清任《医林改错》说：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。湿邪遏郁胞宫，瘀血阻滞冲、任，故经脉不通；不通则痛，则月经不调，以致不孕。这是用中医学分析慢性盆腔炎常见症状的理论根据，也可说是根据中医学理论对慢性盆腔炎的认识。
3 本医案的中医辨证论治［3］
本医案的中医辨证“湿热蕴结，气虚血滞”的根据是：带下而多为湿盛，带色黄而臭系湿热；心烦、口渴、尿黄、便结、舌尖红和脉数都是邪内伏的兼证。病已半年，更可说明湿热胶结，遏郁难去的“湿热蕴结”的辨证是恰当的。久病多虚，病人常有倦乏和头昏痛，正是气虚的见证。腹痛拒按，舌尖朱点，则是血脉瘀滞的表现。
或谓：病人带下黄臭而多，虽是湿热下注的外证，但月经后期、量少、色黯、质薄，似宜从血海空虚，胞宫寒冷而致不孕来辨证。何况尚有头昏痛、倦乏、面色萎黄等虚象，疑应峻补气血、温暖肝肾才是正治。
因此有必要再深入分析本案的脉症，辨清疑似之处，得出正确的结论。
月经后期量少，似是血虚见证，但血虚之小腹疼痛应为经脉失养的空痛，即绵绵作痛、喜揉按的虚痛。本案的小腹疼痛则是痛而拒按的血滞胞络的实痛。经血色黯质薄虽是宫寒者所常有的症状，但应兼见口淡不渴、小便清长，甚或有畏寒、腹冷、大便溏薄等肾阳不足的证侯。而本案反见心烦口渴，溲黄便结的里热兼证。所以《景岳全书·妇人规》有“后期而至者，本属血虚，然亦有热而燥瘀者，不得不为清补；有血逆而滞留者，不得不为疏利”的说法；《医学心语·月经不调》也有“方书以趱前为热，退后为寒，其理近似，然亦不可尽拘也。假如脏腑空虚，经水淋漓不断，频频数见，岂可便断为热；又如内热血枯，经脉迟滞不来，岂事便断为寒；必须察其兼证”的论述。
再从舌苔和脉象来看，虚寒病人的舌色多淡而不荣，脉象每见迟细。而本案即是舌尖发红，且有朱点，乃属有热、有瘀的症候，诊脉也是主肝经郁热的弦数脉象。
上述情况可以说明，关于本案的辨证，疑为血虚宫寒的证据太少，而判断有热、有瘀的证侯颇多。若再结合带下黄臭而多，则更证明湿热蕴结致血脉瘀滞的论断准确。更进而从病因和病机分析，本案的月经后期，按“辨证求因”的逻辑推理，湿热应是致病之“因”。湿与热合，每胶结难解，迁延留连，故病痛缠绵，长期不愈。湿热蕴结胞宫，血海受热邪煎熬，血脉粘滞而有月经后期量少、腹痛拒按诸症；也就是《景岳全书·妇人规》所说的“血热而燥瘀”的病机。病患既久，正气耗伤，致见头昏痛，倦乏，面色不荣。故本案辨证“湿热蕴结，气虚血滞”正是根据“辨证求因”“谨守病机”的学理而得的结论。
本案尚有腰痛、心烦、多梦等症状，乃是因为正常月经系冲、任二脉气血通盛的表现，而冲、任二脉又受肝、肾两脏的制约，冲、任受邪，少有不见肝、肾病状的。腰为肾之府，腰痛便反映了肾经的病态。所以本案在诊治过程中，随症选用了杜仲、续断、桑寄生之类调养肾气的药味。从脉诊来看，六脉弦数是热盛于肝经的证侯。肝热传心，故有心烦的兼证。舌为心苗，舌尖尤其反映心经的病态。舌尖发红，正说明心经确已有热。心与小肠相表里，故小便色黄。肝、心两经均受热扰，自然睡梦不宁。
本案辨证既是“湿热蕴结，气虚血滞”，自应以“清热化湿，益气活血”立法。本案初诊处方银甲丸合四君子汤加减，四君子汤（党参、茯苓、白术、甘草）便是用在补益正气，这对瘀滞兼有气虚不足以运血者，尤为恰当。“六淫”之邪均可化火，湿热蕴结更有化火的可能 。而“热盛成火，火盛成毒”，故本着“辨证求因，审因论治”的道理，清热化湿，解毒活血便应该是慢性盆腔炎的主要治法。本案始终服用的银甲丸，则是体现这一主要治法的。
银甲丸是根据《温病条辩》的银翘和《金匮要略》的升麻鳖甲汤二方加减，增入化湿、解毒、活血的药味而成。经我院妇科门诊用于治疗慢性盆腔炎病人，服后多反映有不同程度的症状减轻或好转。至于更确切的疗效，尚有待今后的观察总结。
银甲丸配制如下：银花、连翘、升麻各25g，红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁各50g，生蒲黄、椿根皮、大青叶、琥珀、茵陈、桔梗各20g。共研细末，炼蜜为丸，每丸约重6g，视病情轻重和胃纳强弱，每服1～2丸，每日2～3次。若症状较重或不便制丸时，可采用煎剂药量50g者可酌减为25g，20g者酌减为15g。惟琥珀（性味甘平，入心、肝、膀胱经，效能镇惊安神、利尿通淋、活血化瘀）不宜入煎剂，可研末随煎剂分次冲服，剂量每剂5g，煎剂每日服1剂，分3次服。“丸缓汤荡”，本案前阶段就是服用煎剂，待病情显著好转时，才采用丸剂的。
【参考文献】
1 刘强.疑难杂症治疗秘方.西宁：青海人民出版社，1998，6.
2 张树生.中医临床必读.北京：中国中医药出版社,1999,9.
3 包高文.中国妇科秘方全书.北京：北京科学技术出版社，2001，8.
作者单位：134100 吉林通化，通化县卫生学校