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【摘要】 目的 提高对肺栓塞的认识和警惕性。方法 对临床可疑病例进行必要的有关检查，明确诊断，同时进行溶栓治疗和抗凝治疗。结果 进行溶栓及抗凝治疗，8例患者治愈率占87％，好转率占13％。结论 早期溶栓可获良好效果。
【关键词】 急性肺栓塞；溶栓治疗；诊断
肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的临床表现复杂多样，且无特异性，轻者可无明显症状或仅有劳累后气短，重者可突然呼吸循环衰竭死亡。由于过去对该病的认识不足，误诊及漏诊率较高。通过回顾性分析2007年3月～2008年5月8例肺动脉栓塞患者的诊断及治疗情况，以提高基层医院医生对肺栓塞的认识及诊疗水平，降低误诊率、漏诊率、致残率，现将8例肺栓塞患者诊治报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2007年3月～2008年5月我科收治8例患者，男5例，女3例；年龄34～68岁，平均47岁。其中1例有手术史，1例有骨盆骨折病史，3例因脑血管意外遗留肢体偏瘫长期卧床史，2例有下肢深静脉血栓，1例原因不明。入院前被误诊为冠心病心绞痛、心肌梗死、肺炎、胸腔积液、胸壁挫伤等。
1．2 临床表现 8例均有胸痛、胸闷、呼吸困难或气短，1例紫绀，2例咳痰带血，3例患者胸痛剧烈，不能改变体位，不敢呼吸，且胸壁有压痛。呼吸>20次／min，多在36～45次／min。低氧血症，指氧饱和度75%～89%。1例患者出现左侧胸廓塌陷，叩诊浊音，中上野呼吸音消失，下野呼吸音减弱。心率>100次／min ，不对称下肢水肿2例。
1．3 辅助检查
1.3.1 心电图检查 8例患者入院时心电图检查示窦性心动过速，动态观察全部病例心电图均有异常改变，多为一过性、多变，电轴右偏4例，非特异性ST-T改变5例，SⅠ、QⅢ、TⅢ改变6例（发病时SⅠ、QⅢ、TⅢ加深，经溶栓、抗凝治疗后上述导联 Q 波、T波变浅）。
1.3.2 影像学检查 X线胸部检查8例均有异常表现，其中7例表现为肺部斑片状或条索状阴影，肺血管纹理减少、透亮度增加，肺膨胀不全，胸腔积液；1例表现一侧肺不张，纵膈左移。胸部CT检查，肺膨胀不全，胸腔积液8例，其中3例为双侧，2例呈楔形阴影改变，8例肺动脉高压右心室增大。2例患者经CTPA证实双肺动脉栓塞，双下肺膨胀不全，胸腔积液。超声心动图:可直接检查出肺动脉内血栓及心室内血栓的存在，并根据右室的表现考虑可疑栓塞及判断预后，此组2例用超声心电图做出诊断。
1.4 方法
1.4.1 诊断方法 参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》［1］。本组2例患者经螺旋CT肺动脉造影确诊(到上级医院做CTPA)， 6例综合胸部X线片或胸部CT、超声心动图、心电图作出诊断。
1.4.2 治疗方法 急救措施:绝对卧床，连续生命体征及血气分析监测，持续吸氧、镇静及止痛，同时在无溶栓禁忌证的情况下积极进行溶栓及抗凝治疗。本组8例均给予溶栓、抗凝治疗。
2 结果
治愈8例，住院期间患者胸痛、胸闷、气短等症状明显缓解，心肺功能恢复正常。
3 讨论
肺栓塞是一种常见的急性致命性心肺血管病，其发病率高，位于肺血管疾病的首位，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，病死率位于肿瘤和心肌梗死之后，占第三位。尸检资料表明老年肺栓塞发病率达25%，美国每年新发的肺栓塞约65万人，死于肺栓塞的约5万人［2］。由于其缺乏特征性临床表现，造成肺栓塞的漏诊率、误诊率较高，延误了患者的有效治疗。据北京协和医院病理和临床资料，急性PTE未被及时诊断和治疗者约30%死亡，而及时诊断和治疗病死率仅为2%～8%，PTE的误诊率高达70%左右，在死者中一半以上生前未被确诊，因此早期诊断是临床上十分重要的问题。
肺栓塞症状多种多样，轻重不一，而所谓的“三联征”：胸痛、咳血、呼吸困难并非多见［3］。本组病例表明，很少具备典型的肺栓塞三联征，心电图典型的SⅠ、QⅢ、TⅢ改变比例很小，轻者可仅为呼吸道症状，重者可突然死亡。如咳嗽、胸痛、发热时易误诊为肺炎、支气管炎等呼吸系统疾病，而出现心悸、胸痛、晕厥者易误诊为心脏血管疾病，所以对于临床症状不典型的高危人群，如有下肢静脉血栓病史、手术外伤史、长期卧床、妊娠等，出现呼吸困难时，应考虑急性肺栓塞。诊断本病首先要提高诊断意识，在有关心肺疾病的鉴别诊断上应警惕本病的可能，详细询问肺栓塞易患因素病史，并认真做体格检查，包括下肢周径的测量，两侧差别>1cm有意义，结合临床表现观察心电图的动态改变，胸部X线片或CT的改变，超声心动图的改变，做出对肺栓塞的初步判断，进一步做下肢多普勒检查，有怀疑者可做下肢静脉造影，判断深静脉血栓的存在。并尽量先做无创检查，后做有创检查。如超声心动图，可直接对部分肺栓塞患者做出诊断，并可排除其他心肺疾病。基层医院不能做核素肺扫描及肺动脉造影，即使得不到确诊或无经济条件检查，只要临床高度怀疑肺栓塞，无抗凝禁忌者及早开始抗凝治疗也是安全有效的，不能因此而延误诊断。本组6例患者（其中1例出现左侧胸廓塌陷，左肺不张，纵隔左移）均根据病史、高危因素、临床症状体征及心电图、胸部X线片或CT，超声心动图的异常做出临床诊断并及时进行溶栓抗凝治疗，取得了良好的效果；2例到上级医院做CTPA确诊肺栓塞。
发生肺栓塞后导致肺通气/血流比例失调，影响肺功能,严重者出现右心衰竭，甚至猝死，因此急性肺栓塞的治疗除一般治疗、急救措施外，积极抗凝及溶栓治疗是成功的关键。溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，降低肺动脉压及右室后负荷，恢复血流动力学稳定性，降低肺栓塞病死率，同时溶解外周静脉血栓，降低肺栓塞的复发率，溶栓治疗可明显改善患者的生活质量及远近期预后。肺栓塞发病2周以内，无溶栓禁忌者，积极溶栓治疗能明显降低病人死亡率。对于休克和（或）一侧肺不张，纵隔侧移或有右心功能不全的患者均可溶栓，越早效果越好。笔者用尿激酶4400IU/(kg·30min）内滴完，继以2200IU/（kg·h），连续用药12～14h。溶栓结束后每2～4h测定一次凝血酶原时间(PT )或活化部分凝血酶时间(APTT),当其水平降至正常值的2倍时开始用低分子肝素钠5000u，每12h 1次皮下注射抗凝治疗3个月，无1例发生出血倾向，治疗后病人心功能均获得明显改善。
总之，在基层医院，只要提高肺栓塞的诊断意识，仔细搜集病史及认真的体格检查，结合必要的实验室及影像学检查，认真进行鉴别诊断，提高肺栓塞的诊断率和治愈率是可行的。尤其在一些无条件做动脉血气分析、肺动脉造影，监测国际标准化比值应用华发令的基层医院上述诊治方法是比较安全可行的。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学，第6版，北京：人民卫生出版社，2006，2.
2 Ansari A.Acute and chronic pulmonary thrimbodysis current perspectives Part 1:Glossry terms historic evolution and prevalence. Clin Cardio，1998，9(8):398-402.
3 程显声．肺栓塞的诊断进展．中国实用内科杂志，1999，35(5)：268．
作者单位：750306 内蒙古阿拉善，阿拉善盟中心医院内科