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【摘要】 目的 分析子宫穿孔的误诊原因，总结防范措施。方法 回顾1例宫腔积脓致子宫穿孔的诊治经过。结果 患者急性下腹部疼痛伴呕吐2h来院，腹部透视、摄片提示膈下游离气体，诊断为消化道穿孔、弥漫性腹膜炎，给予抗感染、营养支持治疗无好转。经剖腹探查术诊断：子宫穿孔、弥漫性腹膜炎。结论 对老年女性的急性腹痛，高度警惕宫腔积脓致子宫穿孔引发的腹膜炎。
【关键词】 宫腔积脓；子宫穿孔；误诊
宫腔积脓并不常见，是妇科感染性疾病之一，其发生率随年龄增长而上升，好发于绝经后女性。当患有急性或慢性子宫内膜炎时,宫颈口堵塞,引流不畅,分泌物滞留在子宫内,即可发生宫腔积脓，如患有子宫颈恶性肿瘤、严重的慢性宫颈炎、老年性阴道炎或宫颈电烙、冷冻或锥切后,均有可能造成子宫颈管狭窄,引流不畅而导致宫腔积脓的发生。绝经后妇女宫腔积脓起病缓慢,病程较长,临床症状不典型,而且发生率较低,易被患者和临床医生忽视而延误诊治。
1 病例资料
患者，女，55岁，汉族，2008年9月16日晚10时许进餐，餐后不久即感恶心，随之呕吐2次，均为胃内容物，同时出现下腹部剧烈疼痛，大汗淋漓，为求有效诊治于2008年9月17日凌晨0：30急诊来我院放射科腹部摄片、透视，提示：消化道穿孔。于2：00因“下腹部疼痛伴呕吐2h”以“消化道穿孔”收治外科。患者既往有20余年胃病史，11年糖尿病史，45岁绝经，无阴道出血史。近一段时间，患者自述无阴道排液及发热。
查体：T 37.8℃，P 92次/min，R 25次/min,BP 90/60mmHg,神清，精神差，两肺呼吸音粗；心率92次/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音；下腹部略膨隆，上腹部压痛，无反跳痛，下腹部压痛明显，反跳痛，腹肌稍紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱2～3次/min；未行妇科检查。实验室检查：血常规：WBC 11×109/L，中性粒细胞84.3%，RBC 3.55×1012/L，Hb 93g/L,血糖14.7mmol/L,肾功能：BUN 7.8mmol/L,CRE 132.9μmol/L。心电图：完全性左束支传导阻滞。
入院后静脉滴注头孢硫脒、甲硝唑抗感染;并常规应用胰岛素。于入院当日下午18：00，在连续硬膜外麻醉下拟施“剖腹探查+消化道穿孔修补术”。术中见腹腔内有大量黄白色脓性分泌物，奇臭，探查胃小弯、胃前壁、后壁、十二指肠、回肠、空肠、阑尾未见穿孔；于子宫后壁处见一3cm×3cm大小的黑色坏死区，中央见一2cm大小的穿孔，穿孔处有黄白色脓性分泌物溢入腹腔。穿孔处予以修补;冲洗腹腔，腹腔内放一引流管，手术顺利。术后继续应用抗生素、输液、胰岛素及营养支持等治疗。后因患者家属要求于9月19日10：00将患者转至上级医院诊治。
2 讨论［1～3］
2.1 本病的发病原因 多考虑为：（1）因急性或慢性子宫内膜炎所导致的宫颈阻塞，使宫腔内的炎性渗出液不能排出而滞留，引起宫腔积脓。本病例因绝经10年，雌激素水平低下，子宫内膜萎缩，功能消失，加之患糖尿病11年，机体抵抗力下降，尿糖刺激引起外阴炎、阴道炎，未得到及时治疗，上行感染，致老年性慢性子宫内膜炎而使子宫颈口狭窄，导致子宫积脓，宫腔扩大，子宫内膜严重破坏，出现水肿充血，大量多核白细胞浸润及溃疡形成，子宫壁局部变薄，以至子宫穿孔导致急性腹膜炎，有被误诊为消化道穿孔的可能。（2）糖尿病并发宫腔积脓突发子宫穿孔，临床上少见。
2.2 误诊原因 本例误诊原因是多方面的，综合分析主要有以下几方点：查体不全面，病史采集不详细；医师缺乏对病情的全面分析和动态观察；临床经验不足；临床表现不典型。
2.2.1 病史采集不详细 下腹痛和反跳痛不是消化道穿孔的独有表现，它可以是多种疾病的表现，尤其对老年女性病人更应详细、全面了解病史。如是否有长期慢性下腹部疼痛不适，或阴道排液，外阴有无瘙痒等症状。临床医师未能详细全面了解病史，造成误诊。
2.2.2 未能全面系统体格检查 体检不全面，只凭经验，习惯于根据一些现象下诊断：根据腹部透视结果忽视了患者下腹部明显触痛、反跳痛不排除子宫穿孔的可能。没有及时请妇产科医师会诊协助诊断，造成误诊。
2.2.3 诊断 超声诊断对本病有重要参考价值，超声多提示：宫腔内有无回声液性暗区或非纯液内掺杂散在的强回声光点，同时伴有子宫增大，宫腔拉长变薄，有时宫颈与宫体成角，压迫子宫可见流沙波。笔者认为为判断子宫与肿物关系，可在超声引导下，消毒后经阴道放置宫腔探针，一旦脓液流出，诊断则可确立。
总之，对老年患者疾病的诊断应拓宽思路，重视病史的采集和详细全面的体格检查，加强责任心。
【参考文献】
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3 王小雄,姚健魁,强海莲.宫腔积脓穿孔误诊为阑尾周围脓肿.临床误诊误治,2004,17(11):805.
作者单位：新疆阿克苏,农一师三团医院