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【关键词】 硬式食管镜 软式内镜 上消化道异物
随着内镜技术的广泛应用，越来越多的食管、胃、十二指肠异物直接经软式内镜或硬式食管镜取出，避免了开腹手术，节约了费用，减少了病人痛苦。长期以来临床习惯于单独一种内镜即软式内镜或硬式食管镜处理上消化道异物，而在特殊情况下单一一种内镜也会遇到困难。笔者在临床实际应用中采用两者结合方式取得了较满意的效果。1994～2006年期间笔者先后取出食管及胃内打火机、钢笔、圆珠笔、牙刷、警徽、长7cm的铁钉、三联义齿、直径1cm两端分叉铁丝束、一次性筷子、嵌顿食管的鸡骨、鱼刺、壹圆硬币、铜钱、口腔科扩大针、缝衣针、长15cm的S形铁丝等异物。现将部分病例资料报告如下。
1 病例资料
病例1：胃内铁钉嵌顿（软式内镜取出）见图1。患者，男，39岁，因刑事犯罪后自行吞入长7cm长铁钉和1个一次性打火机，24h后就诊。胃镜下见打火机沿胃长轴倒伏于胃窦，铁钉直立于胃大小弯之间，顶尖刺入胃壁。病人剧烈疼痛，胃腔持续痉挛。异物钳反复钳抓、推拉，铁钉依然屹立，固定不动。将胃镜送气开关打到最大，瞬间持续注气，胃腔迅速膨胀，胃体大弯皱襞完全消失时，胃窦腔扩张铁钉倒伏。圈套器分别套住异物，依次取出体外。
病例2：患者，男，37岁，为逃避改造自行吞入水果刀1个和螺丝刀杆1个。见图2。内镜下将螺丝刀取出；软镜将水果刀拖入食管第一狭窄区，在食管蠕动波冲击下，异物多次脱落；改用硬性食管镜下大异物钳夹取水果刀随镜体退出体外。
病例3：食管鸡骨嵌顿24h（硬式镜取出）见图2。距门齿15m处见一个2.3cm×2.0cm×0.2cm大小星状鸡骨卡在食管第一狭窄处，骨片锐利边缘刺入食管黏膜内，局部充血肿胀，肥厚，潮红色夹杂暗紫色。内镜试以异物钳钳夹异物然后拉出，终因异物嵌顿食管黏膜较深，恐硬性牵拉异物划伤食管。改用硬式食管镜扩张食管后，安全取出。
病例4：胃内一次性筷子（软式内镜与硬性镜结合取出）见图4。病人吞入两根联体的一次性筷子一双，长约10cm，一端因折断呈毛刺状，内镜进入胃内，异物沿胃长轴倒伏，圈套器套住筷子粗端拉入食管，在经过食管第一狭窄时，多次脱落失败。之后用硬式食管镜取出。
病例5：病人自行吞入一束缠绕捆扎的金属钢丝，直径约1cm，异物外缘被人为折扭成闭合的伞状，末端呈放射状，参差不齐。见图5、图6。内镜将异物拖入贲门、食管管腔后见部分金属丝随食管舒张收缩过程中不时地刺入食管黏膜，随即终止内镜拖拉异物。改用硬式食管镜外套管包绕金属丝异物钳钳夹取出异物。
2 讨论
在内镜处理异物过程中，笔者有以下体会。
2.1 软式内镜的优势 （1）操作灵活：长度足以达到胃、十二指肠，便于在胃内利用辅助设施移动异物，调整异物的位置、角度，使之更适宜拖入贲门，食管取出。（2）顺应性：较柔软。在软式内镜拖拉移动异物经过食管时，要尽可能使异物长轴与食管长轴平行，并且顺应舒张收缩的蠕动波，在食管括约肌舒张期移动异物拖拉后退，收缩期停止移动。
2.2 软式内镜的劣势 内镜移动拖取异物达到三个狭窄区容易出现内镜与异物分离现象，狭窄区分隔异物与内镜后容易造成异物脱落或嵌顿，尤其牵拉异物过程中到达喉咽部食管入口与会厌水平时，如果圈套器套取不够牢固而脱落，较小异物可能落入气管，造成异物窒息。
2.3 硬式食管镜的优势 （1）金属外套管的保护作用，处理嵌顿食管的有不规则形或锐利外缘的硬性异物。金属外套管包绕异物边缘，可以避免取出异物过程中食管沿途的划伤受损。（2）与硬式镜匹配的异物钳钳口较大，与异物接触面积大，钳夹牢固，不易脱落。（3）外套管的支撑作用：异物不易脱落。
2.4 硬式食管镜劣势 （1）长度有限，对进入胃内的异物鞭长莫及。这时用胃镜将异物拖入食管，再用硬式食管镜取出。（2）金属镜体硬，病人痛苦大，需全身麻醉下实施。
因此，软硬式镜结合更有利于发挥各自的优势，扬长避短，安全取出食管、胃内的异物。
作者单位：辽宁本溪，本钢总医院