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【关键词】 外伤性肝破裂 临床诊治
外伤性肝破裂往往伴有其他脏器损伤，多数出现失血性休克，给及时诊断带来一定困难，如不能早期诊断和及时处理，死亡率较高，我院自2000～2008年经手术治疗外伤性肝破裂15例，无1例死亡病例，现讨论分析如下。
1 临床资料
本文男13例，女2例，男性占86％，女性占13.3％；年龄9～70岁，平均36.9岁，均为闭合性肝破裂。致伤原因多为车祸伤，其次为高处坠落伤及挤压伤，致伤部位大多数为右下胸部及右季肋部及右上腹部，剑突下。参照美国创伤外科协会分级法：Ⅰ级闭合性肝破裂1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级4例，Ⅳ级4例，Ⅴ级3例 ，Ⅵ级1例。肝破裂部位：右前叶3例，右后叶2例，右半肝2例，肝右叶累及左叶1例，超肝段破裂2例。膈面破裂3例，肝门及血管破裂2例。肝破裂合并其他脏器损伤8例。本文15例肝破裂均痊愈出院，无1死亡病例。
2 讨论
本文在经治15例闭合性外伤肝破裂过程中体会到：提高外伤性肝破裂治愈率和降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的手术治疗。
2.1 外伤性肝破例的早期诊断 笔者认为下列因素有利于早期诊断：（1）了解受伤部位：右季肋部及右上腹部及剑突下有外伤史。（2）放散性疼痛：右肩部出现牵扯性放散疼痛，但此症状较少出现，一旦出现即有早期诊断意义。（3）伤后出现持续性剧痛，阵发性加剧。（4）右季肋部及右上腹部有明显的压痛及叩击痛。（5）受伤原因：了解是否震荡伤或撞击伤，对鉴别诊断意义重大，因震荡伤和撞击伤均属于闭合性损伤。（6）临床表现：病人烦躁、头晕、眼黑、出冷汗或直立性虚脱。（7）腹腔穿刺：可及不凝血，即可确诊。本文有1例首次穿刺为阴性，生命体征正常，3h后病人出现烦躁，再次腹穿，抽出不凝血。笔者认为肝破裂行腹腔穿刺是重要诊断依据，如第一次为阴性，均不要轻易放弃，待过一段时间观察病情后可再次腹穿。(8)肝浊音界扩大或腹腔内出现低位性浊音。(9)腹部CT或B超检查是诊断肝破裂的必要手段。腹部CT和B超检查能提示肝破裂的部位和腹腔积液程度。
综上所述，笔者认为下列几点有助于早期诊断：(1)右季肋部及右上腹部及剑突下有外伤史。肝区胀痛或触痛，腹部逐渐膨隆，血压逐渐下降，脉搏细速无力，面色苍白。(2)辅助检查：腹部CT和B超及腹穿，更有诊断意义。
2.2 外伤性肝破裂的分类 目前对外伤性肝破裂的分类方法很多，尚无统一意见。过去分为Ⅲ度Ⅲ型：即轻度表浅型，中度肝段及肝叶型，重度复合广泛型。现在为分级法：参照美国创伤外科协会分级法,分Ⅰ～Ⅵ级。Ⅰ～Ⅲ级（轻度或周围表浅型）均有血肿。Ⅰ级：被膜下裂伤或撕裂，深度大于1cm。Ⅱ级：位于被膜下，实质内血肿直径小于10cm，实质裂伤深度1～3cm。Ⅲ级：血肿位于被膜下或实质内，实质内破裂大于10cm或继续扩大，深度大于3cm。Ⅳ级（中度或肝叶型）：属于肝实质裂伤，累计肝表面面积25％～75％，在一个肝叶内或1～3个肝段。Ⅴ级～Ⅵ级（重度广泛复合型）：(1)其特点肝破裂超半肝或半肝损伤,伴大血管损伤，肝静脉或下腔静脉损伤，或严重复合性损伤，如肝门部深处裂伤波及大血管。(2)合并肝段大血管损伤，如下腔静脉损伤 。(3)肝内大血管或合并胆道出血。(4)撕脱、缺损较大的损伤：如大块肝组织破裂。(5)合并腹腔或胸腔脏器损伤或多发性复合伤，临床表现为迅速恶化死亡。2006～2007年上半年先后收治3例此类病人，来院后均为失血性休克、昏迷、瞳孔散大。通过手术、抗休克同步治疗，后均获得痊愈出院。笔者认为立即了解伤情，及早诊断，迅速抢救和手术同时进行，绝不能延误手术时机。
2.3 外伤性肝破裂术中处理原则 本组15例有12例出失血性休克，笔者认为抗失血性休克及手术应同步进行。但抢救休克是外伤性肝破裂首要一环，休克不能纠正，也应立即进行手术治疗。
2.4 切口选择问题 笔者常采用肋缘下斜切口，但对重度广泛复合型肝破裂或膈面下肝顶部破裂均采用胸腹联合切口，或右胸前外侧切口经第八九肋间入胸，切开膈肌做肝破裂修补。认为胸腹联合切口或经胸可直视下做探查修补术对肝脏破裂部位了解十分清楚，有利于手术操作。切忌做右腹直肌旁或上腹正中切口，但术前通过辅助检查（CT）能确定破裂部位，对切口的选择较适宜。
2.5 术中止血问题 及早、迅速、有效、正确的控制出血是纠正休克和抢救生命的关键一环。对肝破裂部位缝合多采用“8”字和贯穿缝合，有张力时术者打完第一线结后助手钳夹，再打第二线结为宜。肝破裂创腔大时，采取压迫填塞法，再予缝合，根据术中创腔及缺损情况大小笔者认为止血海绵无效，常采用肝圆韧带或大网膜填充包盖在创面上，缝合创腔。笔者均采用横贯创腔底部闭合创面消灭死腔，防止再出血或血肿。
2.6 合并大血管损伤的处理 笔者采用阻断第1肝门，对严重肝破裂情况危急者或探查出血部位很困难者，立即指压第1肝门，再用止血带阻断血流，阻断肝门。笔者的方法是：以右手拇指或食指捏住肝十二指肠韧带中的门静脉，吸尽积血，控制有效后用套橡皮管的弯钳夹住肝门阻断血流，常用鞋带贯穿肝门拉紧阻断血流，后根据肝破裂情况妥善处理。
2.7 肝创面清除和肝切除问题 对肝破裂经缝扎、填塞止血方法仍不能控制出血者，应及时果断的做肝段或肝叶切除术，彻底清除肝破裂失血、异物、血凝块、撕脱或失血的肝组织，达到迅速有效控制止血，防止术后出血、感染或胆汁漏。
2.8 肝被膜下血肿的处理 无论大小，被膜完整无张力、裂口不深、无再出血、无失活组织，可暂不切开血肿。如被膜有张力、有渗血、有失活组织、破裂创口深，均应切开血肿，吸净积血，清除血凝块或肝失活组织，充分止血，缝合肝实质裂伤，必要时覆盖大网膜。
2.9 大网膜填塞法 笔者将大网膜翻上用1片带血管的大网膜填塞于肝破裂部位，再缝合创面，充分引流。均采用大网膜填塞法，所有肝破裂处理手术均应建立充分引流，这对于术后观察、减少并发症、防止再感染、再出血或胆汁漏具有重要意义，笔者对肝破裂引流最少放置2根引流管。
2.10 合并多发伤处理 本组合并其他脏器损伤者居多，术前、术中、术后予仔细检查相关脏器损伤，特别是车祸伤、高处坠落伤要重视胸部及胸腔脏器损伤以及其他脏器和部位损伤。
2.11 纱布填塞法 对于重度广泛性跨肝段、肝叶、放射状肝破裂合并有大血管损伤、医院供血困难、病人条件差、常规止血方法很难控制出血的患者。2001～2007年先后收治2例病人因重度广泛复合型肝破裂：术中见膈面下肝顶部破裂，肝左右叶广泛性破裂，第1肝门破裂，均采用纱布填塞法。笔者近2年先后救治除肝破裂伤伴肝门破裂，先阻断肝门，迅速缝合处理肝破裂部位。肝门部破裂采用纱布填塞法，填塞松紧要适度，填塞后均关闭切口， 7～10天后打开原手术切囗，取出纱布，效果满意，术后恢复好，痊愈出院。
3 结论
彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅引流十分必要。钝性伤主要根据全身情况决定治疗方法，生命体征经补充血容量依然不稳定或需大量输血才能维持者说明有继续出血，应尽早手术，外伤性肝破裂往往伴有其他脏器或多脏器损伤，伤情复杂，即伴有腹内其他脏器损伤，同时可伴有胸部损伤及胸腔内脏器损伤，或颅内损伤，以及脊柱及四肢等不同程度的损伤，对于合并其他脏器损伤，应引起高度重视。
作者单位：浙江东阳，东阳市横店集团医院外科