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【摘要】 目的 探讨城乡结合部社区高血压的防治方法和综合防治策略。方法 城乡结合部社区高血压的防治有别于中心城区及农村，通过分析城乡结合部的人口分布特征及居住特点，建立健康档案，实施有城乡结合部特色的健康教育、饮食控制、药物治疗等综合防治策略。结果 通过在城乡结合部社区实施近2年的高血压综合防治策略，社区高血压病控制效果明显。结论 城乡结合部居民高血压的防治，需针对居民的人口特征和分布特点，以预防为主，强调非药物治疗。药物治疗注重提高病人的服药依从性。
【关键词】 社区；高血压；防治策略
高血压是最常见的心血管疾病。一方面,随着社会经济的不断发展,人们的生活水平的提高,特别是居民饮食结构和生活方式的改变,我国成年人高血压患病率呈现明显上升趋势，且高血压的患病年轻化也呈上升趋势［1］。另一方面，我国高血压防治尚处在较低水平,存在“三高”、“三低”、“三不”现象,即高患病率、高增长趋势、高危害性；知晓率低、治疗率低、控制率低；普遍存在着不长期规律服药、不坚持测量血压、不重视非药物治疗［2］。2007 中国高血压学科疾病治疗规范和发展策略论坛上公布了一组数据, 目前我国高血压病人约2 个亿，与2002 年的统计数据相比增加了20%多, 而高血压病知晓率只有30%, 治疗率约24%, 控制率仅为6%,这意味着我国有近1.4亿人不知道自己已患高血压,近1.5亿高血压患者并没有正规使用降压药物治疗,近1.8亿高血压患者没有达到降压目标。在城乡结合部的社区，这些情形更加突出。因此,如何在流动人口较多的城乡结合部社区，进行高血压健康教育,提高人群的高血压防治水平，提高知晓率、治疗率、控制率，则是一项更加艰巨的任务，须引起社区医师的高度重视。自2006年9 月—2008年9月,我们作为城乡结合部的社区卫生服务站，对高血压患者进行了具有城乡结合部特色的综合防治,取得了明显的成效，现报告如下。
1 城乡结合部社区居民的人口特征
人口聚集特征，除了部分本土的农民和居民外，一半以上是流动人口。流动人口基本上都将城乡结合部作为了自己的区位选择。究其原因［3］主要有三: 一是城乡结合部的村民大都拥有自己的私房, 房源较多且相对集中, 可以自由处置和成片出租。二是城乡结合部地价较低、房租便宜。三是城乡结合部行政管理的混杂和松懈正好为外来民工的聚结和运作提供了难得的空间和宽松的环境。其中一部分是拥有单一劳动力, 属于低收入阶层，他们缺乏的是预防保健的知识和经济承受能力；另一部分则是携带着资金、技术的小型经营者和组织者, 以中高收入为主，他们缺乏的是预防保健的知识和时间。
2 城乡结合部社区高血压病患者的饮食防治策略
合理饮食是防治高血压病的一个重要的问题。饮食治疗主要围绕两个问题：高血压病本身和合并症。
2.1 适量补充优质蛋白质 一般高血压病患者不必限制蛋白质，但伴发肾脏损害、患有糖尿病、痛风等疾病的患者及肥胖者要适当控制过多蛋白质的摄入。蛋白质摄入过多也会同化成脂肪储存在体内，同样会导致肥胖及高脂血症，这对于只吃菜，不吃或少吃饭等主食的居民来说，有着重要的指导意义。城乡结合部的居民，运动和活动量往往都很大，而且饮食往往无规律，晚餐往往进食较多，而且男性饮酒者较多，蛋白质进食过多就容易同化成脂肪堆积在体内。
2.2 减少膳食中的动物脂肪 动物脂肪由于口感好，价格适中而深受城郊流动人口居民的欢迎。但动物脂肪进食过多会增加人体的胆固醇和饱和脂肪酸，促使动脉硬化的发生，易引起高血压。植物脂肪含亚油酸多，有抑制胆固醇作用，可适当增加它在脂肪中的比重，即要多食用植物油，少食用动物脂肪。因此，改变食油观念、改善用油结构，对于长期从事屠宰业户、经常在餐厅餐馆吃饭的城郊居民群体来说，尤为重要。
2.3 限制饮食中的总体热量 高血压病合并糖耐量降低者或超重者，应限制总热量，主食中宜多吃粗粮、杂粮，少吃精制米面，减少糖类的进食量。城郊居民含外来的人口多，如农民多、流动商贩多，体力劳动强度往往较大，因而饮食量也较大。但也必须节制饮食，控制体重，力求体重接近标准体重，不要超重为好。尤其是部分居民群体还有老的观念，如“能吃能喝能睡就是好身体”的错误观念，必须要接受教育，更新观念，以减少超重群体和高血压患病人群。
2.4 适当补充必要的维生素 新鲜水果如橘子、柚子等，以及蔬菜中含有较多的维生素C，能抗动脉硬化。维生素P在橙、柠檬、杏、樱桃、玫瑰果实中及荞麦粉中含量较高。它除了降低血胆固醇外，还可增强血管壁的抵抗力，常用于预防脑溢血；同时还能防止维生素C被氧化而受到破坏，增强维生素C的效果。维生素E不仅能加强血管功能，减少血凝，而且可以显著地降低机体对氧的需要量，故对伴有冠心病的高血压病患者适用。城乡结合部的居民，生活水平都不高，吃水果的习惯还没有养成或没有经济条件，这就要求新鲜蔬菜的摄取不能少。
2.5 合理调控食物中矿物质 （1）专家认为［4］，盐的摄入量长期偏高是导致高血压的主要原因之一。世界卫生组织建议，健康人通过饮食摄取的最佳盐量，每人每日不应超过6g。如果能长期保持摄入的食盐量低于6g，约有20％～60％的病人收到一定的降压效果。可使25～55岁人群的收缩压降低9mmHg，到55岁时冠心病死亡率可减少16％。高血压病患者应多食新鲜蔬菜，少食用咸菜、咸鱼、咸肉等；要减少烹调时用的盐及其他含盐高的调料，可适当增加糖、醋、麻辣等不含盐的调料；含食盐多的加工食品，如方便面、加工腌熏肉制品、豆制品等应限制食用；可用代用盐来代替食盐，减少钠而增加钾的摄入量。困难的是许多城郊居民缺乏对食盐的正确认识，难以改变长期以来的饮食口味习惯，或经济条件不允许他们放弃高盐食物的摄入。另外一方面，他们的活动量或劳动强度较其他群体要大，需要食盐补充他们出汗的需求。（2）研究发现［4］，钾摄入量与血压呈负相关。蔬菜和水果中一般都含有丰富的钾，是预防血压上升的有效食品。蔬菜和水果还有一个好处，能保持病人的大便通畅，减少便秘，避免排便用力后的血压升高。（3）低钙与高血压有关。每日饮用250g牛奶或豆浆，可补充钙的不足。新鲜的油菜、芹菜、萝卜缨中含钙较高，蘑菇、黑木耳、虾皮、紫菜等用以配菜，也可补充钙。（4）高血压病患者可多食含碘较多的海产品，如海带、海蜇、虾皮、紫菜等，具有抗动脉硬化的功效。
3 城乡结合部社区高血压患者的健康教育
社区开展高血压病的预防教育困难而艰巨，但有成效。我们认为使用“非药物防治”比使用“药物治疗”更合适。有资料表明［5］一级预防可使高血压病的发病率下降55%, 使脑卒中下降75%, 说明高血压非药物防治以预防为主的意义重大, 内容包括改善生活方式, 改变不利于心理和身体健康的行为习惯, 达到减少高血压病发病危险。预防宣传教育的内容一般包括四个方面。
3.1 正确认知 高血压病是需要长期治疗的慢性疾病, 要通过健康教育，努力提高患者的认知水平, 使患者能够积极主动配合。城乡结合部的居民健康教育，一是居民难集中，健康教育的成本较高；二是时间在非上班时间，开班和开讲座往往人太少而不容易达到预期的效果；三是居民的知识层次参差不齐，重复的健康教育需求往往也挫伤了医务人员的积极性。我们通过发放小册子如将高血压的定义、临床表现、常见并发症及防治方法等内容整理成册,走进社区入户，发放给病人及家属,并定期指导其学习。使患者充分了解降压药的作用、用法、用量,指导病人及家属正确测量血压,使患者尤其是年轻同志懂得高血压病的危害性,懂得高血压病非药物治疗的重要性,并通过其家属或亲朋好友去影响病人,感化病人,做到科学预防,科学治疗,坚持服药。
3.2 减轻体重 有报道指出, 肥胖者高血压的患病率是正常人的2～6 倍。成人正常体重指数(BMI=kg/m2, 体重/身高的平方) 应保持在19～24, 减少体重的有效途径如体育锻炼和合理膳食。运行方式如散行、慢跑、骑车等。运动量由运动强度、频度和持续时间来决定, 以运动之后神清气爽、感觉良好为宜。适量的运动可使一些轻度高血压病患者的血压水平降至正常范围, 并能使中重度高血压病患者减少药物剂量并减少其副作用。但是城乡结合部的居民，他们早出晚归的生活是劳动生存的需求，锻炼的倡导还不现实。即使超体重，也是没人想到和理解要去锻炼身体。因此，对医务人员的健康教育策略和耐性要求更高。
3.3 戒烟限酒 经常吸烟可增加血液粘稠度、导致动脉硬化, 并易发生与高血压相关的心血管及周围血管并发症。长期饮酒后体内肾上腺皮质激素及儿茶酚胺等内分泌激素升高, 是促使血压升高的独立危险因素。因此高血压病人应戒烟限酒。但要做到不吸烟，少饮酒对社区青年和亚健康的高血压潜在患者，则需要长期的追踪和跟踪随访，才能达到教育的效果，起到促进健康的目的。
3.4 心理平衡 在心静、气和、体松的状态下, 人体自我调节和自我控制的能力就会有效发挥作用, 达到控制血压波动的目的, 亦称精神和肌肉松弛疗法。因此高血压病患者应保持乐观的心态, 遇事不急不躁, 平和对待。但对于城乡结合部的多数居民来说，生活和工作的压力因无一技之长而改善难；邻里公用的生活设施多，矛盾也时常发生。这些居民的心理平衡还需全社会的共同努力。防治的策略重点是小区居民相互关心和照顾，以及居委会干部对矛盾的协调化解；医务人员则从心理健康方面给予心理咨询。
3.5 血压的监测 为了方便居民的健康需求，在卫生服务站提供每日长达16h的免费测量血压服务项目；建立社区高血压活动俱乐部，开办健康讲座，发放宣传资料；建立动态的健康档案，每周联系一次，包责到人。
4 城乡结合部社区高血压病的药物治疗
4.1 降压药物的合理应用 常用的5 类降压药物之中，对于大多数高血压患者需要2 种或2 种以上的降压药方可降到目标血压, 尤其是中危高血压及以上患者，应采取长期降压药物进行治疗。副作用的减少和控制，则是社区医务人员要着重考虑的环节。药物选择在城乡结合部社区，要因人而异即个体化处理: 高血压级别或严重程度；伴随危险因素及数量；靶器官损害的有无及其程度；合并症的临床情况；并存的其他情况以及所用药物有无相互拮抗作用。城乡结合部的居民，由于有早出晚归的作息特点，早晚服药或每日一次的长效药物选择，对增加治疗的依从性则尤为重要和适用。
4.2 降压的目的与目标 降压药物治疗的主要目的，是最大限度地降低心血管疾病发病率和死亡的总危险，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生发展。降压目标对于一般高血压患者来说，应是140/90mmHg以下,而对于合并糖尿病、心血管病危险因素或肾病等高危病人,血压应降至130/80mmHg以下;60 岁以上老年高血压患者血压控制在150/90mmHg以下。而对于城乡结合部的居民来说，主要的目的是减少血压的大幅波动和维护长期服药的依从性，他们缺乏的是自觉性，需要社区医务人员的电话追踪和不厌其烦的督导。
4.3 降压药物治疗原则 降压药物的治疗原则大同小异，但城乡结合部社区高血压的治疗原则要更具体、更细致、更合理：（1）早发现、早诊断、早治疗、终身治疗原则;（2）长效缓(控)释制剂,平稳控制血压原则；（3）小剂量联合用药原则；（4）个体化治疗原则；（5）中西医结合治疗原则；（6）改善生活方式和观念的治疗原则；（7）维护依从性原则；（8）早晚最佳时间治疗原则。治疗的前提是要建立居民的动态健康和治疗档案，其中包括联系方式、城镇和农民医保卡号等基本信息。
4.4 药物治疗的经济学评价 高药费的方案在社区尤其是对城乡结合部的居民来讲，不一定是好方案, 低药费的方案也不一定是差方案，问题是他们能否接受、能否坚持、能否承受。 一个好的治疗方案应考虑患者的依从性尤其是经济承受能力。社区医生对患者的背景一般有较深入的了解，具有能够对病情做全面评估和药物经济学评价的优势。考虑到患者可能长期用药的经济承受能力, 在高血压病的社区防治中应突出中、低水平用药, 广泛覆盖的原则, 如复方卡托普利, 以其每日不足0.5 元的药费可作为城乡结合部居民中、低收入者的首选药物之一［5］。
5 讨论
开展社区高血压病综合防治的目的，在于提高社区人群的卫生知识水平,改变不良生活习惯,提高自我保健意识，达到知道、信任、行动的统一；同时加上合理的膳食治疗和药物治疗，最终达到控制高血压病的发病率、致残率、死亡率［6］。我们在城乡结合部社区通过2年多时间，开展以健康教育、膳食平衡及合理的药物治疗等干预措施后,制定和实施各种健康教育与健康促进方式行动,来提高患者、高危人群、普通人群的高血压相关知识知晓率,行为形成率、服药率,从而达到预防和控制高血压的发生与发展。实际结果表明,在城乡结合部开展的综合防治策略是防治城乡结合部居民高血压病的有效措施。其中以预防为主，强调非药物治疗的重要性。由于社区人口流动性大,往往要通过反复的健康教育才能达到宣传教育的目的。为了便于管理和随访,尤其是对新发患者的掌握,联系方式的真实性和服务上门的到位率则是防治效果的关键。饮食、运动、知识的宣教等健康教育措施是防治社区高血压病最经济、最有效的措施,还可以同时开展其他慢性病如冠心病、糖尿病、脑卒中等疾病的防治。大多数慢性病都有共同的行为危险因素,通过健康教育可以对其他慢性病的防治也可取得良好的效果。随着循证医学的不断发展与完善，社区高血压病的治疗将更科学、更规范。高血压的知晓率、依从性和控制率也将随之升高。在城乡结合部的社区，降压药物的治疗，包括服务态度、明确诊断、科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值,医务人员的耐心追踪等也很重要。结合患者病情、经济承受力及意愿，开出健康教育处方和经济合理的治疗处方，则是提高高血压患者的服药依从性和血压控制率的重要环节。“医生与患者共商治疗方案”有助于提高患者的依从性［7］。通过改善医患关系, 利用社区这个平台和患者达到良好的沟通, 解除顾虑, 从而提高患者的服药依从性，达到治疗控制高血压的目的。此外，加强高血压的一级预防,尤其是饮食控制、优化生活方式及心理干预等措施， 把心血管疾病的防线从预防发病前移到预防危险因素, 对高血压前期人群及时进行社区干预, 达到减少高血压病的发生。
【参考文献】
1 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南，2005 年修订版.http://www.xintu.org/UpFileWord/2006814101942416.pdf.
2 李娜, 贾建利, 胡晓光.高血压病人的社区健康教育.医学理论与实践,2008,21(4):475-477.
3 吴晓.边缘社区探察我国流动人口聚居区的现状特征.规划研究,2003,27(7): 40.
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6 武新胜,王文锋,王思青.慢性非传染性疾病的社区健康教育效果评价.中国全科医学,2005,3(3): 258-259.
7 戴俊明, 张蓓燕.新华街道部分高血压患者药物治疗依从性及其影响因素初探.中国全科医学,2000,3(5):378-381.
作者单位：湖北武汉，武汉市江夏区第一人民医院庙山社区卫生服务中心 湖北武汉，武汉市江夏区中医医院