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【摘要】 目的 调查类风湿关节炎（RA）患者中断慢作用药物治疗的原因，以提高RA患者的治疗质量。方法 4年中前瞻性随访了门诊及住院RA患者48例，记录人口统计学资料、临床资料、停用慢作用药物的主观原因；比较停药与未停药患者存在的差异，探讨影响治疗的因素。结果 （1）4年中48％的患者停用了慢作用药物；（2）停药原因依次为药物副作用、自觉无效、不了解药物、无药物、患者其他疾病及妊娠；（3）停药患者中低经济收入、低教育程度、关节压痛数及类风湿因子（RF）水平与未停药者差异有显著性。结论 RA患者中断慢作用药物治疗发生率较高，应引起重视，产生的原因是医疗和患者双方面的。
【关键词】 关节炎，类风湿；前瞻性研究；药用制剂；治疗
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种慢性、致残性自身免疫性疾病。随着对此病认识的提高，早期诊断和尽早使用慢作用药物，已使许多患者的病情得到不同程度控制。然而，不少RA患者未能坚持使用慢作用药物，以致贻误治疗时机。笔者就RA患者中断慢作用药物治疗的原因进行分析，以便为临床有效治疗提供帮助。
1 资料与方法
1.1 资料来源 前瞻性随访1999年1月—2002年12月在我院风湿免疫科已经或开始使用慢作用药物的RA患者。单独使用非甾体抗炎药、激素或者激素联合慢作用药物在3个月以上者，14岁以下不包括在内。门诊及住院者共48例，随访方式为门诊随诊、收住院、电话咨询。诊断符合1987年美国风湿病协会（ARA）分类标准［1］。
1.2 观察项目 记录患者年龄、性别、病程（年）、婚姻、经济状况、受教育程度、服用慢作用药物种类、停药原因及RA疾病活动情况。婚姻状况分为已婚、未婚及独居。经济状况参考本地生活平均水平，即800～1500元/月，收入低于此水平为低收入者，在此范围为中等，高于1500元/月为高收入者。受教育程度分为3等，即小学及小学以下者，中学，中专及以上者。疾病活动评价依据：（1）关节压痛数（个）；（2）关节肿胀数（个）；（3）晨僵时间（h）；（4）血沉(ESR,mm/h）；（5）C反应蛋白(CRP,mg/L）；（6）类风湿因子(RF,u/ml）。
1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，检验水平α=0.05。
2 结果
2.1 临床资料 48例RA患者，女37例（78％），男11例（22％）；年龄16～78岁，中位年龄40.8岁；病程0.5～12年，平均4.8年；已婚者35例（73％），未婚9例（18.7％），独居4例（8.3％）；低收入者6例（12.5％），中等收入者34例（71％），高收入者8例（16.6％）；教育程度：小学及以下者11例（23％），中学31例（64％），中专及以上者6例（12.5％）。
2.2 服用慢作用药物情况 甲氨蝶呤(MTX,5～15mg/周）、柳氮磺吡啶(SASP, 1.5～3.0g/d）、雷公藤多甙(20～60mg/d）、D-青霉胺(DPA,0.25～0.5mg/d）、硫唑嘌呤(AZA,0.25～0.5g/d）、氯喹（0.25g/d）。其中42例（87.5％）为2种或2种以上药物联合应用，单用MTX者1例，雷公藤多甙1例，来氟米特（LEF）2例，另各有1例单用SASP和氯喹。
2.3 患者停服慢作用药物的时间 4年随访中共有23例（48％）停用慢作用药物，其中8例（34.7％）在服药6个月内停服，超过6个月年不足2年者12例（52.1％），超过2年者3例（13.0％）。
2.4 停服慢作用药物的原因 （1）药物副作用：有9例（39.1％）因药物副作用停药，其中6个月内停药患者1例，不足2年者5例，2年以上者3例。以消化道反应居多，占54％，表现为上腹饱闷、食欲下降、恶心、呕吐、大便次数增多等；外周血白细胞计数下降（10％），口腔溃疡（9％），头晕（9％），过敏（5％），血尿（5％），蛋白尿（4％），脱发（4％），皮肤色素沉着（2％）。（2）自觉无效：共7例（30.4％）。（3）不了解所用药物（包括担心出现副作用）：3例（13％）。（4）买不到药物：2例（8.7％）。（5）1例因患有其他疾病医生建议停用。（6）1例准备妊娠。
2.5 停药患者与未停药患者在年龄、性别、病程、婚姻、经济状况、受教育程度、服用慢作用药物种类及RA疾病活动情况的比较 两组在经济收入、教育程度及疾病活动方面差异有显著性（P＜0.05）。停药患者低收入、低教育程度居多，关节压痛数和RF水平较高，提示较高的疾病活动。
3 讨论
本研究在4年中随访了48例患者接受慢作用药物的RA患者，有23例患者（48％）停用了慢作用药物，其中34.7％的患者在6个月内停药，52.1％在1年左右停药，另13.2％在2年以后停药。除1例因患者其他疾病医生建议停用及1例准备妊娠外，其余患者均为擅自停药。随访临床及实验室资料未提示患者无须继续治疗，且多数患者也未停止用药，有的改用中草药，或没有任何说明标志的袋装“中药粉剂”，有的单纯用止痛药或激素等。
患者停药的原因主要有：（1）药物副作用占39.1％。表面上这样的理由是可以接受的，但副作用发生的程度可否耐受，持续时间的长短，是否可用其他药物对抗副作用等都不清楚。目前药物的副作用问题确实存在，这种时候患者通常也急于停药，若能得到医师的及时帮助与指导，并不是每个发生副作用的病人都需停药。合理组合药物，定期随访，可减少这方面带来的停药问题。（2）自觉无效占30.4％。患者往往用药几周至几个月就失去耐心，认为关节疼痛、僵硬依旧改善不明显，没有继续用药的必要。对这部分患者，或许应该反复说明慢作用药物的特点，并仔细地选择或及时调换非甾体抗炎药以控制症状，给予日常起居方面的指导，如建议选用不扣纽扣的宽松衣裤等，帮助他们度过等待药物产生效果前的一段时间。即使达足够剂量及时间确实无效，依旧需在医师指导下再给予其他方案的慢作用药物。（3）有13％的患者因不了解为什么要用这类药，担心可能会发生副作用而停药。由此可见对RA患者进行教育是很重要的，目前强调患者的知情权，他们有必要也应该对每天所用的药物有一定的了解。（4）买不到药而停用的占8.7％，在风湿科仅在三级综合医院设立的情况下，客观上的困难是存在的。由上述分析看到减少擅自停药的现象应该具体到每个病人，提高医师这方面的意识的同时，还需提供患者医学方面的知识和生活上的指导。病人的精神－教育干预目前在国内还未成为常规，是否可以借鉴国外的经验，如自助课程（21 treatment arms）、认知－行为干预（10 treatment arms）等［2］，对患者坚持慢作用药物的治疗有一定帮助。
Wolfe等［3］总结了5809例RA患者接受慢作用药物的时间依从性情况，3998例坚持用药的时间平均仅为1.41年，较好的情况为单用MTX的患者，5年依从性为55.7％。另一项在欧洲进行的前瞻性调查显示［4，5］，有41.5％的RA患者存在不良依从性行为。他们认为保持良好依从性的相关因素有老年、女性、较低的疾病活动度，与医疗健康职业人员保持良好接触，以及患者个人有较多疾病知识。笔者的调查提示，收入低、受教育程度低以及较高的疾病活动影响了这一组受调查RA患者坚持慢作用药物治疗。
【参考文献】
1 Arnelt FC,Edworthy SM,Bloch DA,et al.The ARA 1987 revised criteria for the classificat-ion of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,1988,31:315-318.
2 Hawley DJ.Psycho-educational interventions in the treatment of arthritis.Baillieres Clin Rheumatol,1995,9:803-823.
3 Wolfe F.The epidemiology of drug treatment failure in rheumatoid arthritis.Baillieres Clin Rheumatol,1995,9:619-623.
4 Viller F,Guillemin F,Briancon S,et al.Compl-iance to drug treatment of patients with rheu-matoid arthritis:a 3year longitudial study. J Rheumatol,1999,26:2114-2132.
5 Viller F,Guillemin F,Briancon S,et al.Compl-Iance to drug therapy in rheumatoid arthrit-is:a longitudinal Europen study.Jt Bone Sp-ine，2000,67:178-182.
作者单位：山东淄博，淄博市淄川区医院