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【摘要】 将标准化病人教学应用于矫形外科“三基”强化的教学中。通过对照研究，发现标准化病人教学与传统灌输式教学法相比，在提高学生学习兴趣、加强学生对相关知识的理解方面具有优势。在教学中，笔者引入了人文精神，以培养学生的爱心、耐心，学习如何尊重患者，加强他们与患者的沟通技巧。
【关键词】 标准化病人；教学；矫形外科；人文精神
标准化病人教学是一种新兴的医学教育模式，在我国尚处于起步阶段。我们将其应用于矫形外科教学中，通过对照研究，了解其与传统教学方法相比有无优势。
1 材料与方法
1.1 标准化病人的培养 笔者从社会招募身体健康、拥有高等学历且具有一定表演能力的非医学专业人士为标准化病人。经过筛选，符合条件者共6人。随机分为A、B、C三组，每组2人。其中一人模拟病人，另一人模拟病人家属。3组均被培训为“骨折”标准化病人。总培训时间为8h，分为3次进行培训。第一次要求标准化病人掌握骨折的基本知识，包括骨折的外伤史、病因和分类、临床表现、辅助检查、治疗原则及骨折的并发症等。第二次要求标准化病人能够正确的描述病史和模仿骨折病人的姿势、体位和患肢局部情况。病史的内容是规范的，由培训教师统一制定。所描述的病史包括典型的腕部闭合性骨折（colles骨折）和股骨中段闭合骨折的临床表现。虽然内容规范，但标准化病人应该用通俗的语言进行描述而避免使用专业术语。同时分别培训三组不同的个性特征。A组为“合作组”，其特征为能积极配合医生的诊治，问答切题；B组为“不合作组”，特征为不配合医生的诊治，对医生采取怀疑态度，采集病史困难；C组为“过分关注组”，特征为过分关注自己的病情，问答不能切题。三组个性特征代表了临床常见的三种情况。第三次为综合练习和考核。标准化病人主要在于描述病史，配合查体，不做其他辅助检查和进一步治疗。
1.2 研究对象 教改组:第二军医大学临床医学2005级学生共32人，男28人，女4人; 对照组：第二 军医大学临床医学2004级学生共34人，男30人，女4人。
1.3 研究方法 教改组学生在矫形外科“三基”强化的病史采集和查体教学单元采用标准化病人教学法，矫形外科其余部分采用传统的以课堂讲授为主的教学方法。对照组学生所有矫形外科教学科目均采用传统教学法。两组学生矫形外科病史采集和体体格检查教学单元进行强化训练均为8学时。标准化病人教学的具体方法为：先以l学时讲授矫形外科创伤（骨折）病人病史采集和体格检查的基础知识，学生课下自习、准备，第二天进行6学时的标准化病人教学：将学生分为6个小组，每组5～6人，分别对A、B、C三组标准化病人进行病史采集和查体，由教师点评示教并带领学生分析病例，最后1学时进行总结、补遗继续强化巩固。传统教学法则是按照教学大纲的要求先进行2学时的课堂讲授，接下来进行2学时学员之间互相模拟病人进行询问病史和体检，第二天教员临床示教，学员观摩3学时，最后1学时进行总结、补遗继续强化巩固。两组学生的课堂讲授部分均为同一教师授课。
1.4 检验项目
1.4.1 问卷调查 两组学生在课程结束后均进行有关“三基”强化训练病史采集和体格检查单元学习情况的问卷调查。调查问卷共包括5道题目，分别涉及了学生对本单元的学习兴趣、课堂气氛、教师满意度、对知识的掌握程度等方面。两组学生的调查结果进行比较。
1.4.2 “三基”考核 两组学生进行“三基”考核，内容包括病史采集、全身系统体格检查、矫形外科专科检查、病历书写和病例分析试题。考核由非授课教员组织并对学员上述五个方面，共设18处知识点的掌握能力进行评价。对两组学生出现的错误知识点数进行比较。
1.5 统计学处理 对于问卷调查结果，采用两样本间计数资料的χ2检验。设定P=0.05。对于“三基”考核知识点的错误数目，采用两样本间计量资料的t检验。设定P=0.05。
2 结果
见表1、表2。表1 两组学生的问卷调查结果 表2 两组学生的“三基”考核结果
3 讨论
现代医学教育要求培养出的人才除具有扎实的基本功外，还要有知识的自我更新能力，丰富的临床经验和良好的人际沟通能力［1］。传统的以课堂讲授为主的灌输式教育模式在使学生掌握基础知识方面有不错的效果，但由于其在其他方面的不足，因此不能满足培养高素质人才的需要。而知识更新能力、人际沟通能力的培养以及临床经验的积累都离不开与病人的接触。在临床教学实践中，由于病种、病情以及伦理、法律方面的问题，学生与真实病人接触往往受到很多限制。标准化病人(standardized patient，SP)是一些经过训练，旨在恒定、逼真的复制临床情况的非医学专业人员，具有模拟病人、考核者和指导者的职能。将标准化病人用于教学和考核是一种新兴的教学模式，它可达到类似于真实病人的效果，且病情典型，对病人无伤害，准许出现错误，可以重复使用。目前，标准化病人教学在西方发达国家已经普及，但在我国尚处于起步阶段［2］。笔者从2008年开始将标准化病人教学应用于矫形外科的教学实践中，以评价其教学效果并摸索更为完善的教学方法。
与传统的灌输式教学不同，标准化病人教学将被动的学习变为主动的学习。学生由被动的受教育者变为主动的学习者，标准化病人和教师则扮演了辅导者的角色。学生、标准化病人和教师间是互动的。由于课堂情境类似于真实的诊治过程，因此学生学习的兴趣大为提高［3］。从调查问卷的结果来看，与传统教学方法相比，学生认为标准化病人教学的课堂气氛更为活跃，学习的积极性也更高。教学效果方面，学生认为对相关知识的掌握更为牢固。而从“三基”考核结果分析，教改组学生知识点的错误数目要少于对照组，两组比较有统计学差异。 “三基”考核，特别是病例分析试题在某种程度上可以反映出学生解决临床实际问题的能力，结果说明标准化病人教学可以提高学生的临床能力，与此同时，对基本知识的掌握并没有减弱。
在标准化病人教学中，标准化病人的培训是关键。笔者认为，标准化病人总的培训原则是标准化、人性化和个性化。所谓标准化是标准化病人所描述的病史应该是统一规范的，由培训教师严格制定，代表了所模拟疾病的典型临床情况。这些基本的内容标准化病人不能随意改变［4］。所谓个性化是指标准化病人能够将所描述的病史用通俗的、类似于真实病人的方式表达出来，以产生真实感。所谓个性化是指模拟同一种疾病的标准化病人被培训为具备不同的个性特征，来模拟临床可能遇到的各种情况，锻炼学生与不同病人间的交往能力。此外，标准化病人同时具有指导者的职能，部分地扮演了教师的角色。标准化病人应能够控制课堂的气氛和节奏。学生的临床经验有限，当学生在诊治过程中遇到困难时，标准化病人应能够随机应变，恰当地给予提示。
将要进入临床实习和新毕业的临床医生面临的最大问题往往是不知道如何与患者打交道，因此也最容易与病人产生矛盾，这是医疗纠纷产生的一个原因。此次教学改革最重要的特色是引入了人文精神。标准化病人分组被培训为具有不同的个性特征。学生在诊治过程中，要面对各种意想不到的情况。有时，标准化病人甚至会提出一些“过分”的要求以考验学生的应对技巧。教师根据学生的表现进行指导和示教。如有的学生在诊治过程开始时没有介绍自己、没有主动向病人问好，在问诊过程中不能很好地控制节奏等。教师会针对这些问题进行点评。学生在学习过程中不仅积累了知识，还培养了爱心、耐心，学习尊重患者、与人沟通的技巧，提高了与不同病人接触的能力。这为他们以后更快更好地融入临床提供了帮助［5，6］。从调查问卷的反馈来看，学生普遍反映他们与病人的接触能力有所提高，在临床诊治过程中更有信心。许多学生还希望以后能有更多的课程采用这种教学模式。
综上所述，笔者认为，标准化病人教学在提高学生的学习兴趣，增加临床经验，培养他们与患者的沟通技巧方面具有独到优势，值得在临床教学中进一步推广。但标准化病人教学也存在一些问题需要进一步解决，如怎样使标准化病人模拟阳性体征等。标准化病人教学结合真实病人示教及观看教学录像也许是解决这一问题的较好方法。
【参考文献】
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3 Raj N, Badcock LJ, Brown GA, et al. Undergraduate musculoskeletal examination teaching by trained patient educators--a comparison with doctor-led teaching. Rheumatology (Oxford), 2006,45(11):1404-1408.
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6 Triola M, Feldman H, Kalet AL,et al. A randomized trial of teaching clinical skills using virtual and live standardized patients. J Gen Intern Med, 2006,21(5):424-429.
作者单位：上海，第二军医大学附属长征医院