点击显示 收起
【关键词】 老年 慢性消化性溃疡 急性穿孔 多脏器功能衰竭
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，为常见的外科急腹症，起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。随生活质量的提高，溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化，而且某些合并心脏、肝、肾等慢性疾病的患者，免疫功能低下，更易发生多器官功能障碍综合征。我科于2009年1月收治1例慢性消化性溃疡急性穿孔的患者，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，82岁。因“上腹部隐痛伴黑便1个月，加重2天”就诊。病史1个月未曾诊治，此次发病突然，上腹部呈持续性绞痛，伴恶心呕吐，呕吐物为食物，随时间迁移，疼痛逐渐蔓延至全腹部，未予治疗。入科查体：体温37.9℃，脉搏106次/min，呼吸24次/min，血压64.5/40.5mmHg，氧饱和度78%。双肺呼吸音粗，心动过速，心率106次/min，心音遥远，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，呈板状，以上腹部为显，肝、脾触诊不满意。肝浊音界消失，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血常规示：WBC 18.5×109/L，N 0.83，RBC 4.0×1012/L，HGB 92g/L。肾功提示：尿素氮13.42mmol/L，血糖：11.26mmol/L。X线检查示：膈下可见大量游离气体。B超示：胸腹腔未见积液。心电图示：（1）窦性心动过速；（2）心电轴不偏；（3）右房肥大；（4）T波异常。印象：（1）慢性消化性溃疡并急性穿孔；（2）冠心病；（3）感染性休克。积极抗炎、抗休克的同时准备手术治疗，于当晚急诊行剖腹探查术，但准备实施麻醉时，患者不能平卧，呼吸困难，口唇青紫，监测心率150次/min，血压及氧饱和度偏低（40%,60/30mmHg），自入院至术前尿量约100ml，取半卧位，使用面罩高流量高浓度吸氧、快速扩容等处理后，生命体征无明显好转，仍无尿，经相关科室医生紧急讨论后，初步考虑患者出现多脏器功能衰竭，不能耐受手术，征求患者家属意见后放弃手术治疗，继续抗炎、抗休克、胃肠减压、吸氧等保守治疗。于次日上午患者继发呼吸心跳停止，经持续胸外按压、机械通气及静脉注射心三联、呼三联等心肺复苏后，自主呼吸及心跳未能恢复，抢救无效死亡。
2 讨论
本例患者慢性起病，急性发病2天，出现体温高、心率快、呼吸急促、氧饱和度低、白细胞计数增高等一系列系统性炎症反应的表现，同时合并心肺疾病，导致缺氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒的发生，而缺氧时收缩血管的活性物质增多（如：白三烯、5-HT、血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子等），平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加，细胞内Ca2+含量增多，肌肉兴奋-收缩耦联效应增强，使血管收缩，血管阻力增加，导致呼吸功能衰竭［1］。
肠道作为细菌的储存库，在肠道因为缺血-再灌注损伤引起肠壁屏障功能受损时，细菌或内毒素可经门静脉、体循环及淋巴结系统发生移位，导致全身性内皮细胞活化，炎症介质和细胞因子释放，启动SIRS（全身炎症反应综合征）并引起MODS。在全身严重感染的情况下，单核细胞受细菌毒素攻击可释放促炎性介质肿瘤坏死因子（TNF-α），加上其他的介质如白介素-1（IL-1），许多细胞因子、补体片段，一氧化氮及某些花生四烯酸衍生物等的过度释放，可造成广泛的组织破坏，最终导致MODS发生。临床上将MODS分为两种类型：（1）速发型：原发急症在发病24h后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+急性肾衰竭等。（2）迟发型：先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍［2］。该病人腹腔内严重感染，毒素被吸收，符合此类型。
通过对本例诊治资料的分析提示在临床实践中遇到类似患者时，应根据临床表现及医技检查结果，考虑常见病、多发病的同时，要充分考虑到MODS的发生。消化性溃疡在外科治疗中主要适用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。鉴于老年人身体状态及各器官功能都在进行性衰退，常伴有心血管、呼吸系统疾病等慢性器质性病变，这些疾病都会削减机体的免疫力及抵抗力，故在积极治疗并存疾病的同时尽快实施手术，解除原发病灶，降低病情的恶化程度，而且此类病人实施手术时应由经验丰富的医师完成，尽量缩短手术及麻醉时间，以降低死亡率，并做好宣传、预防工作，提倡健康、规律饮食。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，86-87.
2 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，55-56.
（编辑：齐 永）
作者单位：842000 新疆库车，解放军69220部队医院