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【摘要】 目的 探讨异位妊娠腹腔镜下保留输卵管的保守性手术方法。方法 选取2007年1月—2008年12月我院符合保守性手术条件的异位妊娠患者158例行腹腔镜下保守性手术治疗。结果 远段输卵管妊娠109例:手术时间35±9min，术中出血量12±3ml；近段输卵管妊娠49例:手术时间49±14min，术中出血量29±7ml，两组比较P<0.05。HSG显示术后输卵管通畅性，远段妊娠者明显高于近段。结论 腹腔镜下保守性手术治疗异位妊娠手术时间短，术后粘连少，输卵管再通率高。
【关键词】 异位妊娠；腹腔镜检查
近年来，异位妊娠的发生率逐渐上升，腹腔镜下保留输卵管的保守性手术日益受到重视和推广，2007年1月—2008年12月我院对符合保守性手术条件的异位妊娠患者行保守性手术，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组患者158例，年龄18～33岁（平均25.2岁），均无生育史，均有停经及不规则阴道出血，部分伴轻微下腹痛，术前均经血HCG定量及阴道彩超检查，初步诊断为异位妊娠。
1.2 保守性手术的条件 施行腹腔镜下保留输卵管的保守性手术需满足以下条件：（1）有生育要求；（2）生命体征稳定；（3）输卵管妊娠未破裂或破裂口直径<1cm，且无急性活动性出血；（4）输卵管腔增粗、膨大直径<4cm。
1.3 方法 （1）手术方法：均行气管插管-静脉复合全麻。患者膀胱截石位，留置导尿管，常规腹腔充气，设定气腹压为12mmHg,置镜检视盆腔情况，根据妊娠部位决定保守性手术方式。手术方式分二种：（1）输卵管开窗取胚胎术：在输卵管患部系膜对侧的游离缘用单极电针纵形线性切开输卵管腔，长度为患部的1/2～2/3,此时妊娠组织从管腔向开窗部分突出，挤压患部两端，使妊娠组织进一步突出于管腔，近视野下轻轻完整取出妊娠物，并冲洗着床部，活动性出血处双极电凝止血，管壁不缝合，适用于输卵管各部妊娠；（2）输卵管妊娠物挤出术：拉直患侧输卵管，从距患部近端3cm的健部输卵管开始，用无损伤钳自近及远挤压输卵管，使妊娠物从伞端排出，适用于少数壶腹部远段及伞端陈旧性妊娠，部分妊娠组织已排出管腔者；（3）辅助治疗：对术前血HCG>2000IU/L，和（或）可能术中妊娠组织清除不彻底的病例，于术后当天加用MTX 25～50mg，单次肌肉注射。
2 结果
2.1 术中情况 158例异位妊娠包括远段输卵管妊娠109例（即壶腹部101例，伞部8例），近段输卵管妊娠49例（即峡部36例，间质部13例），均顺利施行保留输卵管的保守性手术。其中行输卵管切开取胚胎术150例，输卵管妊娠物挤出术8例。妊娠部位不同，手术时间及术中出血量不同，见表1。 表1 不同妊娠部位手术时间及术中出血量比较
2.2 术中伴随手术 术中对盆腔其他病变同时手术处理，包括盆腔粘连松解78例，卵巢囊肿剥除术33例，卵巢冠囊肿摘除术3例，对侧输卵管积水造口术15例。
2.3 术后随访 （1）追踪HCG：所有患者术后7天复查血HCG定量，下降幅度均大于70%；追踪观察，血HCG降至正常时间为术后10～22天；HCG转阴时间与妊娠部位及手术方式无关；无持续性异位妊娠发生；（2）术后患侧输卵管通畅性：47例输卵管远段妊娠者于术后3～6个月行子宫输卵管造影（HSG），显示患侧输卵管通畅率68.09%（32/47）；5例输卵管近段妊娠者术后3～6个月HSG，通畅率为0。
3 讨论
异位妊娠的保守性手术是一项成熟的治疗手段，目前已成为治疗有生育要求的宫外孕患者的主要手段之一［1］]。保留输卵管，不但保留了生殖功能的解剖基础，也大大减低了患者日后“不孕”的心理压力。腹腔镜下手术创伤小，效果好，痛苦少，恢复快，已作为治疗异位妊娠的首选手术方式［2］]。本组资料显示，不同的妊娠部位，术中操作难易程度及出血量不同，远段输卵管妊娠手术时间短，创面出血少，近段输卵管妊娠术中创面出血多，止血相对困难，故手术时间相对长，二组比较P<0.05；HSG显示术后输卵管通畅性，远段妊娠者术后有较高的通畅性。分析原因为：输卵管间质部及峡部肌肉组织较多，血供丰富，孕卵活力较种植于壶腹部及伞部强，故输卵管管壁及孕卵着床面均易出血，致出血增加，止血困难；创面电凝过多导致输卵管电热损伤，对其通畅性及功能恢复均不利。因此，保守性手术更适用于壶腹部及伞部妊娠，而间质部及峡部妊娠不必苛求保留输卵管。
无论是输卵管切开取胚胎术还是妊娠物挤出术，都可能因管腔内妊娠组织清除不彻底，或取标本时有绒毛遗漏于腹腔，导致持续性异位妊娠（PEP）。文献报道［3］]，保守性手术后PEP发生率为3%～20%。本组病例无1例PEP发生，笔者认为对PEP重在预防：（1）术中从管腔取出妊娠物后，反复冲洗着床面，借助水压冲掉可能残存的绒毛组织；（2）妊娠组织质脆易碎，标本须装入标本袋后取出，切忌直接钳夹妊娠组织经Troca取出；（3）术中尽量不要头低臀高位，尤其是盆腔积血较多时，防止有妊娠组织随积血倒流入腹腔；（4）对术前HCG>2000IU/L和（或）术中妊娠组织清除可能不彻底等高危病例，术后常规预防性应用MTX化疗，此举对PEP的预防尤为重要。
有作者认为［4］]，对HCG<15000IU/L，尤其<2000IU/L，包块直径<3cm，无胎心搏动的异位妊娠，药物治疗与腹腔镜下保守性手术成功率近似，对这部分患者建议药物治疗。笔者认为，对有生育要求的患者更适宜尽早腹腔镜下手术治疗，手术可以及时清除妊娠组织，缩短治疗时间，减轻患者心理压力；术中及时清除盆腔积血，可减少因本次腹腔内出血形成新的粘连；可全面检查子宫、附件，处理盆腔粘连、输卵管积水、卵巢囊肿等病变，有利于全面评价及改善日后的生殖功能。保守性手术可增加宫内孕机会，与输卵管切除术相比，并不增加再次异位妊娠的危险［5］]。
总之，腹腔镜下保守性手术时间短，术后粘连少，输卵管再通率高，因此建议对有生育要求的患者应尽早行腹腔镜下手术，具备保守性手术条件的尽量行保守性手术。
【参考文献】
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2 冷金龙，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2000,16（4）：204-205.
3 Seifer DB,Diamond MP,De Cherney AH.Persistent ectopic pregnancy.Obstet Gynecol Clin North Am,1991,18（1）:153-155.
4 薛风霞，焦书竹.异位妊娠的病因及诊治进展.中国实用妇科与产科杂志,1999,15（4）:247-248.
5 高平，向阳（译）.输卵管妊娠：诊断与治疗现况.世界医学杂志，1999,3（2）:68.
（编辑：石 岚）
作者单位：430200 湖北武汉，武汉市江夏区第一人民医院