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【摘要】 内科基本有创操作包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等，是实习医生必须掌握的技能。本文提出通过示教－观看操作录像－应用多媒体课件－见习－实践－考核－评价相结合的模式，建立起内科基本有创操作培训体系，培养基本功扎实、操作技能熟练的优秀医学毕业生。
【关键词】 有创操作；培训体系；模拟人；多媒体课件
高水平临床医生除了应具有深厚的基础科学知识和丰富的医学理论外，还应掌握娴熟的操作技能。内科基本有创操作包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等，是实习医生必须掌握的技能。无论毕业后在哪类医院或哪个科室工作，熟练掌握这些技能都是做一个称职医生的基本要求。在内科临床工作中经常用到这些操作，应用的熟练程度直接影响诊疗工作的速度和准确性。如何培养知识全面、基本功扎实、各项操作技能熟练的优秀医学毕业生，已成为教学工作中的重要课题。
最近刚修订的我国《本科医学教学标准-临床医学专业》明确指出：毕业生作为一名医学从业人员，必须有能力从事医疗卫生服务工作，必须能够在日新月异的医学进步环境中保持其医学业务水平的持续更新，这取决于医学生在校期间获得的教育培训和科学方法的掌握。其中技能目标第六条则要求毕业生能根据具体情况选择使用合适的临床技术，选择最适合、最经济的诊断、治疗手段的能力。因此，只有熟练掌握胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等这些最基本的临床操作技术，才能达到这一目的。
1 影响医学生临床基本操作技能的因素
当前影响医学生临床基本操作技能的因素有多方面［1］：第一，国家出台的《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》加强了对患者的保护，却缺乏对医学生临床实习的保护条例，使得各医疗单位为减少医疗纠纷，纷纷减少了实习生动手操作的机会。第二，教学内容没有随着医学模式的转变而调整，学生缺乏系统性地反复练习和考核。第三，部分学生专业思想不稳定，实习时考研、就业压力大，学习缺乏主观能动性。第四，临床医生带教水平参差不齐，加之临床工作繁忙，讲授不够规范、标准，造成部分学生操作不规范，甚至错误。
2 国内外培养医学生临床基本技能的现状
目前，国内外各型医院都注重医学生及低年资住院医生基本操作技能的培训。Duncan 等［2］应用模拟人、能力测试、反馈评价相结合的方法训练胸腔穿刺操作，明显降低了医源性气胸的发生率。李谧等［3］应用各种人体模型，对实习生的穿刺操作采用摸底考核、观摩、操作、培训、再操作、再考核方式，比较培训前后考核成绩。结果显示学生常规穿刺的术前准备、操作具体步骤、操作手法规范程度、熟练程度、无菌观念、术后事项及总成绩均有明显提高。王小超［4］也采取了模拟人和病人相结合的方法训练骨穿操作，取得了良好效果。
3 如何改革临床基本操作技能培训体系
根据国内外其他医院经验，结合我院实际，笔者对改革内科基本有创操作培训体系有如下想法。
3.1 示教及练习 由有多年教学经验的老师按照操作规范进行小组授课，分别讲述胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等内科基本有创操作的理论知识，然后在模拟人身上逐一讲解操作步骤和要点，并用临床上使用的器械进行示范操作。引导学生思考这些操作之间有哪些共同点与不同点，最后带教老师指出这些操作共同点是：都要知道穿刺的适应证、禁忌证、与病人沟通、签知情同意书、定穿刺部位、消毒、戴手套、铺巾、局麻、穿刺结束标本的处理、交代病人、从始至终的无菌观念；不同点就是各自的操作及技巧。这样就能把内科的有创操作理论知识串起来，简化了内容，加深记忆，做到举一反三。讲解完毕后让学生用实际器械逐一练习，老师监督，指出每位学生操作过程中出现的问题或错误，予以纠正。
3.2 光盘及多媒体制作 由老师对病人进行各种穿刺操作，专业人员进行录像，并制作内科基本有创操作教学光盘，配以讲解，使学生直观地看到操作过程，加深认识。在此光盘基础上制作有创操作多媒体课件，用图片和动画模拟各种穿刺过程，配以提问，提高学生兴趣，进一步巩固操作过程。比如胸腔积液穿刺的多媒体课件，由学生在物品柜图片上点击即可获得需要准备的物品，在病人背部不同肋间点击即可得到不同叩诊音，取实音最明显的地方，点击安尔碘进行消毒，此时屏幕可弹出提问，询问消毒范围，学生可以输入直径15cm，电脑自动在病人背部画出15cm消毒范围，再开包，戴手套，铺洞巾，然后逐层浸润麻醉。此时电脑可提问进针位置，学生可输入下一肋上缘。进针后显示胸腔的矢状切面，由外向内依次为皮肤－皮下组织－壁层胸膜－胸膜腔－脏层胸膜－肺，学生可以直观地看到进针深度，在进入每一层时可选择继续进针或注射利多卡因，在进入胸膜腔后停止进针，拔出麻醉针。沿原路插入穿刺针，穿刺针尾部注意夹闭，进入胸膜腔后接50ml空针，进行负压抽吸，可以看到胸膜腔内胸水量逐渐减少。穿刺完毕后拔针、覆盖无菌纱布。如果穿刺过程中学生遗漏了必需步骤或进行了错误操作，比如忘记铺洞巾即开始麻醉，又如没有夹闭穿刺针，屏幕会显示红色警告，提醒学生注意并自行思索错误内容，纠正后才能继续演示。操作完毕还可提出相关问题供学生自学。
3.3 见习 病房进行上述有创操作时，老师组织学生以小组为单位全程见习观摩，包括谈话签字、检验申请单的书写、物品准备、操作全过程、操作完毕后标本及废弃物的处理等。着重操作要点的讲解。
3.4 实践 通过在模拟人身上练习、观看光盘及病房见习后，最终学生还是要在病人身上实践。学生在各项操作时，带教老师必须全程指导，注意学生的无菌操作观念，在穿刺中有无不规范，操作不到位之处，有则及时修正，必要时老师要接手操作，做到手把手地教。操作结束后老师和学生一起探讨成功或失败的经验。带教老师要做到因人施教。通过观察，实习生在初次进行内科操作时主要有三类心理状况：一类学生是心理素质好，动手能力强，好表现，操作时不怯场，但缺点是理论有些不够扎实，对这些学生要肯定他们的长处，表扬的同时提醒他们提高理论水平。另一类是基础理论扎实，动手能力差些，初次操作有害怕心理，对这类学生老师在表扬其基础理论扎实的同时，鼓励其克服畏惧心理。再一类是基础理论不扎实，动手能力也差，这类学生老师不能打击和批评他们，要善于发现他们的优点，对他们多费心，多示范，多给动手机会。
3.5 考核 培训完毕后在模拟人上对每位学生进行考核，细化评分标准。包括操作前准备工作，操作的具体步骤与方法、无菌观念、正确留置标本、术后注意事项、操作相关知识等方面进行量化评分。由两位老师同时评分。
3.6 评价 考核完毕后，针对存在的问题给予评价纠正，肯定长处，指出不足，鼓励学生提问，师生相互讨论，进一步加深印象，真正熟练掌握内科基本有创操作。
综上所述，内科基本有创操作是每位实习生都必须熟练掌握的技能，既往的教学模式造成许多学生操作不够规范，甚至有错。笔者通过示教－观看操作录像－应用多媒体课件－见习－实践－考核－评价相结合的模式，建立起内科基本有创操作培训体系，必将有利于学生正确、熟练掌握内科基本操作，为将来做一名合格的医生打下坚实基础，使他们能够更好地为病人服务。
【参考文献】
1 褚旭霞，蔡巧玲，李元玲. 优化整合“临床基本技能”的课程设置.西北医学教育, 2008, 16(4): 813-815.
2 Duncan DR, Morgenthaler TI, Ryu JH, et al. Reducing Iatrogenic Risk in Thoracentesis: Establishing Best Practice Via Experiential Training in a Zero-Risk Environment. Chest, 2008，18.
3 李谧，冉素娟，田杰，等. 应用模型强化培训常规穿刺技术的研究.医学教育探索，2006，5(9): 860-862.
4 王小超. 以骨髓穿刺术为突破口，提高实习生内科技能操作水平. 右江民族医学院学报, 2008, 30(5): 30-32.
(编辑：汪 洋)
作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院