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【关键词】 小儿 丽珠环明 不良反应
1病例资料
患者，男，5岁。2009年3月患儿出现发热、鼻衄不能自止，当地医院就诊为上呼吸道感染，应用头孢菌素类抗生素及穿琥宁，体温得到控制，6天之后反复出现上次症状，2009年3月26日行血常规示：白细胞6.1×109/L，红细胞3.11×1012/L，血红蛋白102g/L，血小板8×109/L，逐转至延边医院就诊，初步诊断为再生障碍性贫血，转至天津中国医学科学院血液病医院。3月28日入院后经完善的骨髓穿刺等相关检查，诊断为慢性再生障碍性贫血，予丽珠环明每次25mg日3次口服，康力龙每次2mg日3次口服应用，4月5日出院之后继续服用。在院外病情反复出现，持续发高热，免疫力低而感染加重，在延边医院儿科进行输血和消炎治疗，但病情继续发展，于2009年6月29日再次转入天津中国医学科学院血液病医院就诊，诊断为重型再生障碍性贫血Ⅱ，因患者家属经济条件不允许，又找不到适合骨髓来源，只有采取继续加量服用丽珠环明每次50mg日3次口服，康力龙每次2mg日3次口服，每日静注丙球蛋白40.5g，必要时输血及抗炎治疗，于2009年8月5日出院之后继续服用至2009年11月10日死亡。在长期服用丽珠环明、康力龙的过程中，患儿逐渐出现水肿、肥胖、多毛脸部和全身出现大小不均的黑色斑点，并发感染和加重感染，持续性高热，粒细胞减少和出现淋巴结肿大，血小板减少等。2009年9月25日行血常规示白细胞1.2×109/L，粒细胞计数0，血红蛋白73g/L,血小板0.78×109/L。2009年10月10日之后的血常规全部示粒细胞和单核细胞计数0，血小板计数越来越小，10月6日发现患儿颈项双侧淋巴结肿大，大小分别为2.5cm×4cm、1.5cm×2cm，色泽发青发亮的鹅卵状突出，用手触摸发硬，立即停用药给予消炎和输血等。几天后脸面和身上的黑斑逐渐减少，但肿大的淋巴结于患儿死亡之时仍然存留。
2讨论
康力龙又称司坦唑醇片，是蛋白同化类固醇类药，蛋白同化作用较强，是再生障碍性贫血患者常用并具有效果明显的药物，它的不良反应有肝脏和肾脏的损害，消化系统的反应如恶心、呕吐、小儿易早熟、影响生长等。丽珠环明又称环孢素软胶囊是真菌Tolypocladi-nminfalatum或Carpon incidum中分离得到的中性环状多肽混合物，是一种强效免疫制剂，可逆地抑制T细胞介导的同种和自身免疫反应，并B细胞也有抑制作用，抑制非T细胞依赖性抗原刺激性抗体反应。因认为环孢素较少诱发或加重感染，不抑制血细胞生成也不影响吞噬细胞功能，并不引起骨髓抑制而是器官移植患者、骨髓移植患者常用的药物，近年来常应用在再生障碍性贫血患者当中[1]。免疫抑制剂治疗重型再生障碍性贫血常出现严重粒细胞缺乏并发感染，导致早期死亡，也有数例引起淋巴瘤的报道[2]。为改善早期粒缺，降低死亡率临床上环孢素结合雄激素联合治疗。本例小儿慢性再障患者2009年3月26日确诊为慢性再障以来始终应用丽珠环明、康力龙，但病情并不缓解反而反复持续的高热和感染而加重病情并发展为重型再障Ⅱ，续而粒细胞减少，淋巴结肿大而最终导致死亡。通常重型再障40岁以上的患者应用抗胸腺球蛋白(ATG)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)等免疫抑制剂，常出现严重粒细胞缺乏而并发感染导致早期死亡。若该时合并应用rhG-CSF可改善早期粒缺，降低死亡率。联合治疗可提高对重性再障的治疗效果，包括ALG/ATG和CSA联合治疗，CSA和雄激素联合治疗等。本例患者虽然CSA和康力龙合并应用之后还是加重感染，从慢性再障发展为重型再障Ⅱ、最后导致死亡，可能是因为本例小儿本身免疫力低落、应用CSA抑制免疫而并发感染并粒细胞减少加重感染、淋巴结肿大等、加之经济情况不佳，住院治疗不彻底，大部分在院外没有医生指导下用药的原因治疗失败而引起死亡。慢性再生障碍性患者在短短的几个月之内病情变化如此之快而导致死亡是属少见。所以本文有根据认为这是因为CSA的不良反应是本例患儿死亡的直接原因，提议治疗小儿再障患者应慎重对待，像本例免疫力低而且经济水平不高的患儿不应该采取应用免疫抑制剂的疗法，而应采用中西医结合疗法。
【参考文献】
1陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1998，1887-1888.
2潘贤.新编药物实用全书，北京：中国中医药出版社，1998，811-812.