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【关键词】 胃十二指肠溃疡 急性穿孔 手术治疗
我科自1997—2010年共收治胃十二指肠溃疡穿孔患者146例，其中手术治疗140例，临床效果较好，报告如下。
1临床资料
本组男130例，女10例，男女比13.0：1;年龄17~82岁，平均37.2岁;穿孔时间1h~6天，超过12h 45例。胃溃疡穿孔21例，十二指肠穿孔119例。本组行急诊手术治疗：穿孔修补30例;胃大部切除110例，其中毕Ⅰ式80例，毕Ⅱ式30例。穿孔修补加高选迷切4例，本组手术死亡2例(中毒休克，多器官功能衰竭)，术后出血3例，均保守治愈，无吻合口瘘，十二指肠残端瘘。平均住院时间14天。
2讨论
胃十二指肠溃疡穿孔除穿孔的早期诊断尚不明确，临床症状较为轻微者，患者为空腹穿孔，小穿孔，穿孔后的症状不严重者;患者初诊时离穿孔有几天，但腹内感染并不严重，或已局限化而有形成脓疡之趋势者;患者全身情况极端衰弱，或者年老不耐手术者外均应手术治疗。
2.1单纯穿孔修补术操作简单，手术时间短，危险性小，特别适合于急性穿孔，全身情况极差，腹腔污染严重，合并休克或并存其他器官严重疾患不能耐受较大或较长手术者。术后再进行正规的药物治疗。笔者认为穿孔修补术不宜作溃疡病穿孔的主要治疗手段，因缺点是有2/3的患者溃疡未愈而需行第二次彻底手术。只要条件允许，应行病灶在内的胃大部切除术。本组30例，包括并发休克9例，死亡2例。但溃疡未愈二次行胃大部切除术15例，占53%。
2.2胃大部切除术一次解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除再次手术，缺点是对急诊患者操作复杂，危险性较大，对手术者要求技术熟练，但它是比较理想的手术方法。其适用于一般情况较好，无休克，穿孔时间在12h以内，腹腔污染不重，胃十二指肠壁水肿较轻者。本组穿孔时间超过12h 45例，行胃大部切除29例，占64.4%，笔者认为在手术技术日益成熟，早期有效抗生素应用，营养支持情况下，只要患者一般情况允许，即使穿孔时间超过12h，亦可行胃大部切除术。诊断不能肯定，或者在初步的胃肠减压等保守措施后情况并无好转，甚至更加恶化者，应毫不迟疑地立即进行手术治疗。情况极度不良的病例也应积极创造条件争取早期手术。胃溃疡穿孔行胃毕Ⅰ式大部分切除术多无困难。而十二指肠溃疡穿孔因顾虑吻合口张力过大多应用毕Ⅱ式胃大部切除术。但Ⅱ式改变了胃肠道正常生理解剖状态，术后并发症较Ⅰ式为多。据本组病例观察，十二指肠溃疡穿孔多位于球部前壁靠近幽门处，在溃疡远侧切断十二指肠，残端有足够的长度可与残胃进行吻合。如能做到以下几点更能顺利实施毕Ⅰ式吻合：(1)十二指肠游离达胰头附着部。(2)十二指肠前壁在穿孔远侧切断，后壁靠近幽门切断，保证十二指肠后壁有足够的长度(约2cm)。(3)必要时切开十二指肠降部外侧腹膜或将胃后壁与胰头被膜缝合以减张。本组十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除91例，其中毕1式51例，占56%，术后无吻合瘘发生，最长随访11年无溃疡复发。
2.3十二指肠溃疡穿孔位置较低或因瘢痕浸润炎症粘连，强行切除有损伤胆总管、门静脉、肝动脉和胰管之虞。在此种情况下选用穿孔修补加高迷切亦能达到根治溃疡之目的。本组应用5例，半年后胃镜复查溃疡均愈合，效果满意。但对胃溃疡仍以胃大部切除首选，它可以防止日后出血、再次穿孔和溃疡恶变。总之，笔者认为对于胃、十二指肠溃疡穿孔，胃大部切除术是永久性地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力，彻底治愈胃十二指肠溃疡和穿孔的首选治疗方法和术式。尤以毕1式吻合最佳。