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【摘要】 目的 探讨膝关节骨性关节炎(OA)患者关节镜下选择性清理术的疗效。方法 关节镜下选择性清理包括刨削增生肥厚的滑膜组织,清理关节软骨剥脱区创面和软骨碎片,切除破裂的半月板,取出游离体和磨削骨性阻挡。结果 关节镜下选择性、有限化的关节清理术创伤轻,痛苦小,并发症少而轻,关节功能恢复快,术后优良率达81. 8%。结论 关节镜下选择性清理术治疗中老年膝关节性关节炎可有效地缓解症状,改善功能,提高患者生活质量,延缓病程的发展。
【关键词】 骨性关节炎;关节镜;清理
膝关节骨性关节炎(osteoarthrits,OA)是中老年患者常见病、多发病。随着老龄化社会的到来,本病更加突出。因此,提高OA诊治水平,减轻患者痛苦,有助于提高中老年患者的生活质量。2008年4月—2009年6月,我院采用关节镜下选择性关节清理术治疗骨性关节11例,收到了良好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例,其中男3例,女8例;年龄40～68岁,平均53. 6岁;左膝8例,右膝3例;病程6个月～18年。
1.2 手术指征 膝关节疼痛,尤其是上下楼、下蹲起立时症状加重,行走打软腿,似马失前蹄样失稳,严重者行走跛行。有的患者有绞锁症状。查体:膝内、外翻畸形,髌骨半脱位,受累的关节可触及摩擦感或摩擦声,可听到捻发样或撕裂样音,关节间隙及髌骨缘压痛,髌骨推移活动受限,髌骨研磨试验阳性。膝关节肿胀,浮髌试验阳性。X线片显示胫股关节唇样增生,髌股关节软骨下骨硬化,髌骨上下极骨赘形成,胫骨髁间棘变尖,膝关节间隙变窄,膝内、外翻畸形,关节内游离体。
1.3 手术方法 患者采用连续硬膜外麻醉,仰卧位,患肢下垂于床旁或床尾,应用美国施乐辉牌关节镜系统。关节灌洗液应用大袋(3000ml)生理盐水。大部分患者应用常规AL、AM入路,必要时用SL、SM入路。首先自AL 入路置入4mm关节镜进行关节腔全面检查,自髌上囊→内侧沟→内侧间隙→髁间窝→髌股关节→外侧沟→外侧间隙,然后由AM入路,进入探针以协助检查,进一步诊断关节内病变情况。在关节镜直视下,通过此关节囊细小的切口(5mm)放入手术器械施行咬、割、刮、刨、钻等多种手术操作,进行选择性关节清理术。刨削髌股关节和髁间窝增生肥厚的滑膜组织,髌骨半脱位者行髌支持韧带松解。清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片;磨削软骨缺损区高低不平的边缘和影响关节活动的骨赘,取出游离体;大量生理盐水冲洗,清除关节内致痛物质。
1.4 术后处理 术后冰袋冷敷患膝24～48h,以止血、止痛。抬高患肢当天麻醉作用消失后,进行踝关节屈伸活动,术后第1天进行股四头肌功能锻炼,术后第2天进行下肢直腿抬高训练,术后第3天练习膝关节屈伸活动,症状轻者可下床活动,有条件时术后行膝关节CPM功能练习, 1周后关节腔内注射透明质酸钠, 1～2个月逐渐恢复正常行走。
1. 5 疗效评价 按Lysnlom膝关节评分标准[1]:优:关节肿痛消失,活动范围及关节功能正常,可正常工作和生活;良:关节肿痛消失,活动范围改善,功能轻度受限,活动后疼痛,休息后可消失;可:疼痛明显减轻,活动范围无改善;差:术后症状无改善或加重。
2 结果
2.1 关节镜下病理变化 关节镜下见关节腔内有浑浊漂浮的颗粒,髌上囊、髁间窝和髌股关节滑膜组织增生肥厚,有的呈白色细长的纤维状绒毛,有的滑膜血管翼迂曲充血,有的滑膜组织水肿呈纺锤状、葡萄状。关节软骨退变以髌骨或股骨髁应力负重区为甚,按Qgrlive - Harris分级分为3度。Ⅰ度:软骨软化起泡或呈裂纹样改变; Ⅱ度:关节软骨呈纤维囊样改变,呈蟹肉样外观; Ⅲ度:关节软骨剥脱,软骨下骨显露。半月板损伤多发生在与关节软骨损伤相对应的部位,表现为半月板变薄,绒毛增生,游离缘毛糙或犬齿样,有的前角卷曲、撕裂呈纤维囊条状损伤。骨刺生成主要位于髌骨上下极、股骨滑车边缘、胫骨髁间棘、股骨两髁的边缘。
2.2 临床疗效 术后11例患者均在门诊随诊。随诊时间为: 3个月～1 年,平均6个月。按Lysnlom膝关节评分标准:优7例,良2例,可2例,优良率为81.8%。
3 讨论
3.1 关节镜下清理术的治疗作用及机制 膝关节骨性关节炎是以关节软骨损害、关节边缘骨刺生成为主要病理特征的一种退行性病变。关节软骨退变的原因可以是外伤、下肢负重力线异常、关节结构发生异常(如Q角过大等) 、关节不稳定、半月板损伤或游离体的磨损、药物如糖皮质激素或感染等因素。关节软骨退变可以是髌股关节为主,既可以是以内侧关节间隙为主,也可以是全关节退变。软骨磨损脱落的碎片是刺激滑膜增生发炎的一个重要因素,从而造成关节积液、肿胀,骨刺生成则和关节不稳定后关节各部位的受力不均匀有关,在受力集中的部位促进骨刺形成,属于关节的继发性代偿性改变,骨刺本身对恢复关节的稳定有保护作用;关节边缘软骨受到向周围推挤的力,也是骨刺生长尤其是关节内骨刺形成的重要因素。关节内的骨刺在折断脱落后会形成游离体,又会加重关节损害,危害较大。在关节镜下进行软骨刨削成形去除游离体,切除变性滑膜皱襞,切除破裂的半月板,从而消除了妨碍关节活动的机械性因素。解除关节内绞锁因素和功能紊乱,去除关节内不稳定骨刺,则进一步解除了远期关节进一步退变的因素,刨除增生发炎的滑膜及大量盐水冲洗关节腔,可以将关节内磨损碎屑和炎性因子冲出关节腔,减轻炎性反应。在一定压力下充盈关节腔,不仅保证手术顺利进行,也起到松解关节的作用。
3.2 关节镜下选择性膝关节清理术的特点 OA是一种中老年性退行性改变,任何一种方法均无法阻止人体老化,不可能彻底解决已经形成的关节退变和人体老化问题。Friedman等[2]采用关节镜清理术治疗骨性关节炎, 60%病例获得功能改善。他们发现患者年龄对手术疗效有直接影响, 40岁以下者86%可获得改善,而40岁以上则仅53%改善。Bert[3]报道,关节镜清理术的优良率为50% ～75%。林志雄等[4]报道,关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎的优良率为77.2% ,本组中优良率达到81.8% ,说明关节清理越广泛,疗效并非理想,甚至术后症状较前加重。因此,对OA不要进行过多的关节内骚扰,创伤较大不利于关节功能恢复。笔者认为,通过打磨或钻孔刺激弥漫性的、非局限性的关节软骨缺损产生纤维软骨以治疗这种退变性疾病的彻底清理术,不仅是于事无补而且是有害的,至少加重了症状,特别是疼痛,因为这样破坏了机体本身的协调适应机制。笔者提倡进行关节镜下选择性、有限化关节清理术。所谓有限化、选择性清除术就是刨削突出髌股关节、股胫关节和髁间窝内增生肥厚的滑膜组织;刨削修整磨损毛糙、破损的半月板;磨削影响关节活动的骨赘;取出已剥脱分离的软骨碎片和游离体,对于年轻、关节软骨保存尚好,但关节力线有改变者应行胫骨高位截骨调整力线;髌骨半脱位者应行髌支持韧带松解、紧缩或胫骨结节止点移位;关节退变严重、剥脱明显、间隙狭窄和力线异常者,应行人工表面关节置换术。临床证明关节镜下有限化、选择性关节清理术治疗膝关节骨性关节炎(OA) ,是一种微创的集关节腔内疾病诊断、治疗、功能评价于一体的近代关节外科的一项重要诊疗技术。不仅完全可以达到及优于切开手术的清理效果,还具有创伤小，术后关节功能恢复快(3～7天可下床活动)，患者痛苦小，并发症小而轻,必要时可重复治疗等优势,可有效地缓解症状，改善功能,提高中老年患者的生活质量,延缓病程的发展。
3.3 影响关节镜下膝关节清理术疗效的因素 需要指出的是,膝关节清理术是一种“修理”性质手术,而不是一种“换新”性质手术。因此,膝关节清理术后关节功能想完全恢复到正常水平有时是很难或者说是不可能做到的。有的患者进行膝关节清醒术后效果不太理想,甚至认为术后情况还不如以前。笔者根据本组11例膝关节骨性关节炎的手术情况,认为影响手术疗效的因素有如下几点: (1)患者的年龄和病程。年龄最好在65岁以下,病史最好在10 年以内。 (2)膝关节病变的程度。膝关节屈曲挛缩严重, X线片关节间隙明显狭窄,或膝内外翻畸形者最好不要做关节清理术,而改为其他手术。(3)手术操作。尽量缩短手术时间,要有选择性、有限化的进行关节清理术,对稳定的骨刺不要处理。(4)患者的心理因素。有些患者术前对手术期望值过高,往往对手术取得的一些效果视而不见,而主要看到手术后仍残留的症状,而且念念不忘。
【参考文献】
1 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状.中华骨科杂志，2004, 24(4) :244.
2 Friedmen MS, Berasi CC, Fox JM, et al. Preliminary Results, withabrasion arthrop lsty in the osteoarthritis knee,with abrasion arthrop lsth in the osteoarthritis Knee. Clin Orthop, 1984, 182(2):200.
3 Bert JM. Role of abrasion arthop lasty anb debridment in the management of osteoarthritis of knee. Rheum Dis Clin North Am, 1993,19 (1) : 25.
4 林志雄,条楠生,卢伟杰. 关节镜诊断和治疗膝关节骨性关节. 中华骨科杂志, 1998, 18 (3) : 199.