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【摘要】 目的 探讨多普勒超声引导下右锁骨下静脉穿刺置管术能否提高穿刺成功率、减少右锁骨下静脉穿刺置管术常见并发症的发生、减少手术所需的时间及其临床应用方法及意义。方法 实施右锁骨下深静脉穿刺置管术的患者，在排除具有右锁骨下深静脉穿刺置管禁忌证的前提下，分为两组实施右锁骨下静脉穿刺置管术，其一在彩色多普勒超声引导下穿刺置管，另一组常规根据右锁骨下静脉相关解剖特点经验性实施右锁骨下静脉穿刺置管术，测量两组患者一次性穿刺成功率、总成功率、穿刺术中并发症发生率及穿刺手术所应用的平均时间，并比较其之间的差异。结果 在彩色多普勒超声引导下右锁骨下静脉穿刺置管术无论在穿刺的一次成功率、穿刺总成功率、穿刺并发症发生率、穿刺所需的平均时间较常规经验性盲穿实施右锁骨下穿刺置管术具有明显的优越性。结论 在彩色多普勒超声引导下进行右锁骨下静脉穿刺置管术，提高了置管的成功率，减少了术中穿刺次数，减少了穿刺术所需的时间，减少了手术并发症的发生率，降低了医疗风险，使右锁骨下静脉穿刺置管术更好地在临床推广应用。
【关键词】 彩色多普勒超声；引导；右锁骨下静脉穿刺置管术
【中图分类号】 R452 【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2010)03-0152-02
自1952年Au-baniac（法国）介超了锁骨下腔静脉插管的方式，自此中央静脉导管治疗如雨后春笋般的发展。结合本中心情况，因结核病治疗以化疗及静脉补液对症支持治疗为主，常常在临床工作中遇到许多患者因长期输液治疗未结束时外周浅表血管已经被破坏，给浅表静脉穿刺造成很多困难，有的经静脉输液治疗计划无法完成。据此情况，因右锁骨下静脉位于锁骨后方，位置恒定、表浅，粗大，经常处于充盈状态，经锁骨下静脉穿刺置管术具有体表定位方便、穿刺成功率高、易固定、治疗护理方便、患者活动不受限、不易受污染等优点，及锁骨下深静脉留置管价格相对PICC管价格低廉，广大患者经济普遍能承受，因此，右锁骨下静脉穿刺实施中心静脉导管置管术较多。但考虑右锁骨下深静脉与周围结构连接紧密，位置固定，管壁不易回缩，若穿刺不慎易进入空气，导致气栓，误入动脉后不易压迫止血，刺破胸膜易导致气胸等穿刺置管术并发症，笔者自2005年5月—2008年6月对44例结核病合并肿瘤患者，其中22例尝试在彩色多普勒超声引导下进行右锁骨下静脉穿刺置管术，和常规右锁骨下静脉穿刺置管比较，有效地提高了穿刺的成功率，减少穿刺过程中试探性进针次数，减少手术所需时间，减少了手术并发症的发生，收到良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对各种原因需做深静脉穿刺置管的结核病合并肿瘤患者，右锁骨下穿刺无禁忌证，共44例，男32例，女12例；年龄27～77岁，中位年龄51岁。手术前做血常规、出凝血时间、心电图、胸片常规检查，排除手术禁忌。生理盐水250ml，2％利多卡因5ml，肝素帽1只，3M贴1张，深静脉穿刺包1只，无菌手套，0.5％碘伏消毒。统一使用的中心静脉导管（单腔）产品标准：进口产品注册标准YZB/USA 0053-2005<中心静脉导管>，注册号：国食药监械（进）字2005第3770774号，生产商Arrow International Inc。
1.2 操作方法 在超声治疗室，患者取仰卧位，肩部抬高，头偏向左侧，使锁骨上下窝显示出来，右上肢外展，采用多普勒超声技术给以血管定位为试验组，采取根据血管解剖特点，经验性盲穿刺为对照组，ATL、HDI、UM9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10MHz,彩色多普勒超声血流显像检查，采用滤波低通（50～100Hz）及底数度量程7cm/s，脉冲多普勒超声检测取样角30°，取样门宽3mm，速度以不生成叠为标准，采用超声仪器配套的穿刺引导架，以保持穿刺针总是在超声扫查切面内，当穿刺针准确定位后，穿刺针进入右锁骨下静脉后，探头可以撤离。经验性盲穿组所有患者按常规锁骨下静脉穿刺置管流程进行，由穿刺技术熟练的临床医生进行。
1.3 统计学处理 统计一次穿刺成功率、总成功率、手术并发症发生率、手术平均利用的时间、手术总使用时间，两组进行比较。
2 结果
采用彩色多普勒超声引导下穿刺置管组22例，一次性穿刺成功21例，1例患者因导管置入后，导管回血不畅，实施第2次穿刺置管成功，总成功22例；其中手术时间最长为26min，最短14min，平均18.9min，总时间531min，总成功率100%，一次性成功率95.4%，并发症发生率为0。对照组22例一次性穿刺置管成功8例，7例患者因导管置入后，导管回血不畅，实施第2次穿刺置管成功，总成功15例，7例穿刺失败，其中3例因穿刺针刺破锁骨下动脉引起皮下血肿终止手术，3例手术后常规透视见导管进入颈内静脉，防止栓子形成，拔除导管，1例患者在导管置入后出现心慌、胸前区不适，考虑导管置入过深到达右心房所致，拔除导管终止手术；手术时间最长62min，最短16min，平均为33.17min，总使用时间为929min，一次性成功率为36.3%，总成功率为68%，并发症发生率为21%。
3 讨论
彩色多普勒超声血流显像技术属于实时二维成像技术，与B超图像结合，根据来自流动中红细胞的超声散射频率变化来探测血管及血流情况，按血流流向或离开探头方向以彩色（红或蓝）表示，彩色区即为血管区，根据颜色的不同区别锁骨下动脉、静脉，同时应用B超探头相配套的穿刺引导架（保持穿刺针总是在超声扫查范围内，当针准确定位后，探头可撤离），可以在B超显示屏的直视下调整穿刺针的角度及深度，使穿刺针准确到达穿刺部位，直观性强，同时防止穿刺针穿出静脉，在多普勒超声引导下很容易辨认动静脉，因深静脉都与相应的动脉伴行，在多普勒超声引导下穿刺避免了刺破动脉造成血肿，同时可以在B超监视下观察导丝进入锁骨下静脉的深度及方向，及时调整导丝的深度及方向，防止导丝进入过深，防止导丝进入颈内静脉、右头臂静脉，同时也可以监视导管进入的方向及深度。笔者采用彩色多普勒引导下实施右锁骨下深静脉导管置入术，和经验性盲穿相比明显提高了深静脉穿刺成功率，减少手术中穿刺次数，减少手术时间，减少手术并发症的发生，减少了医疗风险。
综上所述，在彩色多普勒超声引导下右锁骨下穿刺术，提高了手术的成功率，减少手术中试穿的次数，减少手术时间，减少了手术并发症的发生，减少了医疗风险，但本试验仅限制右锁骨下深静脉穿刺，对于其他部位的深静脉尚需具体的论证。
【参考文献】
1 刘大为.21世纪医生丛书 —危重病学分册.北京：中国协和医科大学出版社，2000.
2 熊巨光，王永进 顾建儒.实用血管穿刺技术大全.北京：人民军医出版社，2007.
3 Adler DD,Carson PLM,Rabin JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer :preliminary finding. Utrasound Med Biol,1990,１６（６）：５５３．
4 富京山，左文莉.全身超声诊断学.北京：人民军医出版社,2006,189-190.
5 冯继锋，吴建秋.肿瘤内科临床医嘱手册.南京：江苏科学技术出版社,2007,172-175.