脑梗死患者高胰岛素血症和颈动脉粥样硬化斑块的关系探讨

【摘要】  目的 探讨脑梗死患者高胰岛素血症和颈动脉粥样硬化斑块的关系。方法 将伴颈动脉粥样硬化斑块的急性脑梗死患者分为高胰岛素血症组（32例）和非高胰岛素血症组（40例）。比较两组体重指数、空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、颈动脉粥样硬化斑块内膜－中层厚度（IMT）、颈动脉斑块积分、不稳定斑块占比等指标。结果 高胰岛素血症组在体重指数、低密度脂蛋白、颈动脉粥样硬化斑块内膜－中层厚度（IMT）、颈动脉斑块积分以及不稳定斑块占比均高于对照组，二者差异具有显著性（P<0.05）。IMT与血胰岛素水平呈正相关（P<0.05）。结论 脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块严重程度与高胰岛素血症密切相关。

【关键词】  高胰岛素血症；颈动脉粥样硬化斑块；脑梗死

　【中图分类号】  R743.33        【文献标识码】  A        【文章编号】  1684-2030(2010)03-0136-03

　　Relationship between hyperinsulinemia and carotid atherosclerosis plaque in cerebral infarction patients

　　ZHU Bin，SHA Xia，CHEN Lei，et al. 

　　Department of Neurology，Huangpu District Central Hospital，Shanghai 200002,China

　　【Abstract】  Objective  To investigate the relationship between hyperinsulinemia and carotid atherosclerosis plaque in cerebral infarction patients.Methods  The acute ICVD with carotid atherosclerosis were divided into a group of hyperinsulinemia(n=32),and a group of non-hyperinsulinemia（n=40）.Compared the difference of BMI,FBG,TG,LDL,HDL,the carotid intima-media thickness(IMT),plaque score and the component ratio of unstable atherosclerotic.Results  Compared with patients of non-hyperinsulinemia,the BMI,LDL,IMT,plaque score and the component ratio of unstable atherosclerotic in patients with hyperinsulinemia were obviously higher(P<0.05). There was a significant positive relationship between IMT and the insulin(P<0.05). Conclusion  Hyperinsulinemia is closely related to carotid atherosclerosis plaque in cerebral infarction patients.

　　【Key words】  hyperinsulinemia;carotid atherosclerosis plaque;cerebral infarction

　　颈动脉粥样硬化及斑块形成是引起缺血性脑血管病的主要危险因素之一。而高胰岛素血症（HIS）及胰岛素抵抗（IR）和动脉粥样硬化密切相关。本文通过研究比较伴或不伴HIS的脑梗死患者的颈动脉粥样硬化斑块内膜－中层厚度（IMT）、颈动脉斑块积分以及不稳定斑块占比等指标，以探讨在脑梗死患者人群中，高胰岛素血症和颈动脉粥样硬化斑块的关系。

         1  资料与方法

　　1.1  研究对象  病例采集自2006年1月—2008年12月本院神经内科住院的急性脑梗死病人，共72例。其中男38例，女34例。年龄47～78岁，平均62.5±10.7岁。脑梗死患者均符合国家第四届脑血管学术会议制定的标准［1］，并经头颅CT或MRI扫描证实。患者均经彩色多普勒超声检查证实存在颈动脉粥样硬化斑块。排除有糖尿病，冠心病，严重心、肝、肾功能不全；合并胰腺、肾上腺、甲状腺等内分泌疾病以及不能检查合作者。将患者根据血空腹胰岛素水平分为高胰岛素血症组（32例）和非高胰岛素血症组（40例）。

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  颈动脉彩色多普勒超声评价标准  采用我院西门子ACUSON Sequola512型彩色多普勒显像仪，探头频率7.50MHz，由专人负责，对患者两侧颈动脉进行超声检查确定有无斑块。（1）分别测定颈动脉分叉处、分叉处近心端1.0cm处以及远心端1.0cm处内-中膜厚度，取三位点测定的平均值作为平均颈动脉内-中膜厚度（IMT）。动脉粥样硬化斑块诊断标准：局限的血管腔突出的IMT>1.3mm 定义为斑块［2］。（2）颈动脉粥样硬化斑块积分：采用Crouse 方法进行计分，不考虑各个斑块的长度，分别将同侧CCA、BIF、ICA 及ECA 各个孤立性动脉粥样硬化斑块的最大厚度进行相加，从而得到该侧颈动脉的斑块积分，两侧颈动脉斑块积分之和，为其斑块总积分。（3）根据斑块的形态学和声学特点，符合以下标准者为不稳定斑块［3］（易损斑块）：呈低回声和不规则低回声暗区；表面薄的高反射亮区，厚度<0.65mm，或薄的高反射亮区不完整，表面不光滑，有火山口样龛影；偏心指数（斑块厚度/对侧IMT厚度）>2。

　　1.2.2  采血及检测指标  所有患者于入院时测身高、体重，次晨空腹采血，测定空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、空腹胰岛素（FINS）。生化指标均采用美国贝克曼全自动生化分析仪测试，胰岛素测定采用放射免疫法，试剂购自北京中国原子能研究所。体重指数（BMI）按以下公式计算：BMI=体重（kg）/身高（m2）。

　　1.3  统计学方法  应用SPSS11.0软件包进行统计分析。各项计量数据用x±s表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。相关分析采用Pearson相关、多元线性回归分析。

　　2  结果

　　2.1  两组在BMI、LDL-C、IMT、颈动脉斑块积分、不稳定斑块占比等方面的比较  高胰岛素血症组在BMI、LDL-C、IMT、颈动脉斑块积分、不稳定斑块占比等，与非高胰岛素血症组相比，均高于对照组，差异有显著性（P<0.05）。见表1。表1两组在BMI、LDL-C、IMT、颈动脉斑块积分、不稳定斑块占比等方面比较　注：两组比较，*P<0.05；△P<0.01

　　2.2  将两组合并，用IMT与各临床资料参数进行Pearson相关分析  IMT与年龄（tr=2.731，P<0.01）、吸烟（tr=2.118，P<0.05）、高血压（tr=2.845，P<0.01）、血胰岛素水平（tr=1.998，P<0.05）、LDL-C（tr=2.016，P<0.05）正相关。以IMT为应变量，取年龄、吸烟、高血压、血胰岛素水平、LDL-C为自变量作多元回归分析：血胰岛素水平未纳入回归方程（P>0.05）。

　　3  讨论

　　动脉粥样硬化是心、脑血管疾病发生的病理基础，已有大量研究证实颈动脉粥样硬化是导致缺血性脑梗死的主要原因。颈动脉粥样硬化可以通过以下途径引起缺血性脑血管病［4］：（1）粥样硬化斑块不断增大，直接阻塞血管；（2）斑块不稳定、破裂，破裂的斑块栓塞远端的血管；（3）破裂或未破裂的斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，形成血栓；（4）狭窄的颈动脉使远端的灌注压下降，导致分水岭区供血不足，形成边缘带梗死或低灌注性梗死。因此对颈动脉粥样硬化的成功干预，对于缺血性脑血管病防治具有深远意义。同时通过对无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）等［5］大规模循证医学研究表明：颈动脉粥样硬化斑块的稳定性在脑梗死发病机制中起到重要作用。另有学者研究表明［6］：随着颈动脉内膜－中层厚度的增加，发生卒中的风险显著增加。

　　高胰岛素血症是指血液中胰岛素浓度超过正常水平，常与胰岛素抵抗共存，但两者并非完全一致。胰岛素水平取决于胰岛素B细胞分泌量和胰岛素代谢清除率，在二者均正常的情况下，胰岛素水平可以反映胰岛素抵抗程度。如个体存在胰岛素抵抗时，需代偿性分泌更多的胰岛素维持代谢平衡，从而导致高胰岛素血症。另外有对1型糖尿病的研究发现［7］：应用胰岛素治疗后引起的外源性高胰岛素血症是致动脉粥样硬化发生的独立危险因素。因此推测在不存在胰岛素抵抗的情况下，高胰岛素血症也具有促动脉粥样硬化形成的作用。高胰岛素血症和胰岛素抵抗引起动脉粥样硬化的可能机制包括：（1）血脂紊乱，主要反映为LDL-C升高、HDL-C降低和TG升高；（2）可以引起血管舒张功能不良，钠水潴留以及交感兴奋，导致血压升高；（3）高胰岛素血症刺激血管平滑肌细胞增殖迁移，进而促进动脉粥样硬化发生；（4）可能导致血管内皮细胞功能障碍等。

　　从本文研究来看，高胰岛素血症患者BMI、LDL-C均高于对照组，差异有显著性（P<0.05）。在TG、FPG、高血压方面，虽然未获得统计学意义，但数值上仍有增高趋势。同时，在脑梗死患者中，伴有高胰岛素血症者在IMT、颈动脉斑块积分、不稳定斑块病例所占比例上均高于对照组，差异有显著性（P<0.05）。提示高胰岛素血症组患者颈动脉粥样硬化斑块严重程度较高。IMT与血胰岛素水平的直线相关分析也显示二者为正相关（tr=1.998，P<0.05）。说明胰岛素水平越高，则IMT数值越高。然而在多元回归分析中，在校正年龄、吸烟、血压、血脂等因素后，血胰岛素水平未纳入回归方程。显示高胰岛素血症可能并非是颈动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素。高胰岛素血症反映了机体代谢异常的一种病理状态，其伴发或导致的肥胖、脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症等均是动脉粥样硬化的重要危险因素。从研究结果推断，改善患者胰岛素抵抗和高胰岛素血症，可能可以改善其颈动脉粥样硬化斑块，从而减少卒中风险。

【参考文献】
  　1 中华医学会神经科分会. 各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志,1996,29:379.

　　2 王岳恒，王建华，韩若凌，等.高血压病颈动脉壁结构改变及其与动脉扩张性的关系.中华超声影像杂志，2004，106-108.

　　3 张梅，张运，高月花，等.超声检查对颈动脉粥样硬化血管重构的研究.中华超声影像学杂志，2002，11：229-231.

　　4 王学文,王振议. 抗凝治疗的进展. 国外医学·输血及血液学分册,1993,16:4.

　　5 Executive committee for Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosisd.JAMA，1995，273：1421-1428.

　　6 吴静，吴钢. 颈动脉内膜－中层厚度与缺血性脑血管病.国际脑血管病杂志，2006，14（11）：850-853.

　　7 Marian J，Muisa B，Michiel L，et al．High Cumulative Insulin Exposure： a Risk Factor of Atherosclerosis in Type 1 Diabetes．Atherosclerosis，2005，181；185-192.