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【摘要】 眼部损伤在临床法医学鉴定中较为常见，极易出现误诊或漏诊。因此眶内壁骨折的诊断除需依据CT影像表现的直接及间接征象外，还应结合伤时眶周软组织损伤情况综合认定，对先天异常及轻微骨折应进行三维重建;对筛窦炎等疾病引起的异常影像改变应注意动态观察影像学资料;对眶内壁骨折的鉴定应注意其并发症及对眼部和面部功能的影响综合评定。
【关键词】 眶内壁骨折; CT诊断; 法医学; 鉴定
眼眶内侧壁骨折的案例在临床法医学鉴定中较为常见，在临床诊断及法医学鉴定中易出现误诊或漏诊。本文拟对眶内壁骨折患者进行分析比较，通过眶内壁骨折的形成机制、CT诊断指标及法医学鉴定注意事项等方面进行阐述旨在达到归纳总结眶内壁骨折特点的目的。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 83例眶内壁骨折中以左侧居多，共68例，右侧15例。男64例，女19例。年龄以21～45岁为多，共61例，20岁以下8例，45岁以上14例。其中左侧占81.9%，21～45岁占73.4%。受伤病人均为成人，且绝大多数为男性(77.1%)。
1.2 临床表现 83例眶内壁骨折面部损伤均集中在眶周软组织，以眼内眦及鼻根部为重。主要表现如下：(1)眼睑瘀血肿胀，眼睑皮下气肿，球结膜下片状出血，鼻腔内见有血迹者53例;(2)眼睑擦挫伤，球结膜充血水肿合并鼻骨或额突骨折者16例;(3)眼睑瘀血肿胀，眼睑皮下气肿，筛窦内积液合并泪小管断裂9例;眼睑皮下瘀血，球结膜下广泛出血，眼球突出，伴轻度复视者5例。
1.3 CT检查 所有受检者在法医案检中均要求做CT等影像学检查，以观察眶内壁骨折的影像学特点。
2 结果
本组83例眶内壁骨折者中，均有眼部钝性暴力作用的外伤史，并有不同程度眼睑裂伤、眼睑挫伤(即皮下淤血)，呈熊猫眼改变，点片状球结膜出血、眼睑皮下积气、鼻骨骨折及鼻腔出血等顿性外力作用的特征。其中拳击为多数，共68例，交通事故为6例，其他钝器损伤为9例。本组83例根据CT检查有64例眼眶内侧壁骨折伴有不同程度内直肌肿胀、眶内出血、眼周积气、筛窦内积血，认定7天内所伤，有11例眼眶内侧壁骨折伴内直肌肿胀而无出血积气等情况认定2个月内损伤，有8例只有眼眶内侧壁骨折认定系陈旧性损伤。本组83例损伤后7天内CT检查情况为眼眶内侧壁骨折左侧68例，内直肌肿胀者46例，眶内积气25例，眶内出血或积液者73例，软组织嵌入征20例，球后出血3例。
3 讨论
3.1 眶内壁骨折的影像学诊断特点 眶壁骨折通过CT检查可明确诊断，鉴定时应注意阅片。复查时如怀疑眶底部的损伤，应取冠状层面。怀疑内侧壁骨折时，应取OM线拍摄CT片，眶内侧壁骨折的CT直接征象为眶内侧壁的骨质连续性中断、粉碎及移位。间接征象包括：(1)眼睑及眶内积气是内侧壁骨折常见的伴发征象，原因是内侧壁骨折导致筛窦内气体外溢进入眼睑及眶内，本组见25例;(2)内直肌肿胀，内侧壁骨折使眼内肌受累，表现为眼肌边缘模糊、增粗，本组见46例;(3)眼肌及眶内脂肪疝入征，由于暴力使眶内压力剧增，内直肌与脂肪内移并疝入筛窦内，本组见20例;(4)患侧筛窦内积液、积血，本组见73例;(5)眼球后出血，本组见3例。在鉴定中凡遇眼外伤后应及时补做眼眶部CT检查，确定有无眶壁骨折，还应仔细阅片，注意眶内出血、眼内直肌肿胀、眶周积气的情况，来分析骨折的大致损伤时间段，不应轻易相信临床诊断。薄层(≤2mm)分辨率扫描，是近年来开发的扫描技术新方法，不仅能显示典型的眶壁骨折，还能显示细微的不典型的隐匿骨折[3]。
3.2 法医学鉴定注意事项 眶内壁骨折中应特别注意筛窦部位的骨折。筛窦是人类进化进程中的退化结构，筛板是眶内侧壁构成的中心部分，骨质薄常规CT分辨率低，常造成内侧壁假孔形成或骨不连等，在临床上往往不分新、旧骨折，且进一步确诊费用较高，因此临床诊断的误诊率较大，诊断可信度差。此外，若眶内壁存在先天变异时，其CT表现亦为眶壁骨质连续性中断，或骨质向筛窦内突起成角等影像学改变，如单从CT改变认定眶壁骨折，极易出现误诊。因此鉴定中应特别注意眶内壁的先天变异与眶壁轻微骨折的鉴别，尤其在没有其他间接征象存在时，若两者在影像学上无法确切辨认时需结合伤当时眶面部损伤情况综合认定，有条件可进行三维螺旋CT重建眶内壁情况进行判定。
因鉴定时间的不统一及伤后未能及时就诊，在首次CT检查中观察到的影像学特点并不能代表当时情况，因此在检案过程中应注意动态观察比较CT影像学特征，根据间接征象消失时间的不一样，即可初步判定损伤形成时间。本组83例中根据CT检查情况认定7天内所伤64例，2个月内损伤的11侧，8例系陈旧性损伤。此外，当被检者存在筛窦炎且在CT影像上表现为单侧积液影时，连续动态的观察积液影的变化情况对积液的性质有重要的诊断价值。可见影像学检查尤其是CT检查在法医鉴定中具有重要意义。