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【摘要】 目的 探讨门奇断流术患者术前部分静脉营养支持的作用。方法 对18例患者进行部分静脉营养支持，时间为10～14天。静脉热卡补充量 800～1200千卡/d，氮源以含高浓度支链氨基酸溶液提供，允许患者自由进食，同期输注极化液的患者22例为对照组。结果 营养支持组绝大部分患者全身营养状况有不同程度改善，部分患者肝功能也有好转，肝功能分级提高，术后并发症发生率明显减低，与对照组相比差异有显著性(P<0.05)。结论 术前部分静脉营养有助于改善门奇断流术患者的营养状况、降低术后病死率和并发症发生率。
Preoperative partial parenteral nutritional support in patients undergoing portal-azygous disconnection
LAI Jun-hao,HU Bin,ZHANG Chong, et al.Department of Surgery,Third Hospital of PLA,Baoji 721004，China
【Abstract】 Objective To explore the role of supplementary partial parenteral nutritional support in the patients undergoing portal-azygous disconnection.Methods 18 patients undergoing portal-azygous disconnection were given partial parenteral nutritional support before operation,sustaining from 10～14 days in the most patients. The colorie was supplied 800～1200kcal daily.The protein supplement was provided with branched chain amino acid solutoin.In the meantime,the patients could take food and drink randomly.Such 22 patients underwent GIK solution treatments were as contrast group.Results The nutritional status showed improved and the hepatic function showed a better condition in the most patients with the partial parenteral nutritional support.After operation，the complications were decreased obviously，significantly different(P<0.05)when compared with control group.Conclusion Partial parenteral nutrition can help improve nutrition status of the patients undergoing portal-azygous disconnection in perioperative period and reduce the death rate and complications after operation.
【Key words】 hepatocirrhosis; portal-azygous disconnection;perioperation;nutritional support
肝具有极其复杂的功能，是糖、脂肪、蛋白质代谢的中心器官。各种原因引起的肝硬化，均可导致肝代谢功能下降，使患者处于营养不良状态。有研究证实，80%以上肝硬化患者伴有不同程度的蛋白质-能量性营养不良[1]。为了提高肝硬化患者的手术成功率，降低术后并发症的发生率和死亡率，近年来国内外学者对肝硬化患者的营养支持进行了较广泛的研究。本院自2005年1月—2008年12月对28例肝硬化患者进行术前部分静脉营养支持，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 营养支持组18例，男12例，女6例，年龄为19～64(平均43.5)岁，其中有15例曾发生食管静脉破裂出血。肝功能Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级3例;同期未行营养支持患者22例为对照组，男13例，女9例，年龄为22～65(平均42.2)岁，曾发生上消化道出血17例。肝功能Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，无Ⅲ级者。两组患者均系肝炎后肝硬化，伴有脾大、脾功能亢进和门静脉高压症;均为择期手术，手术方式为脾切除加贲门周围血管离断术。
1.2 营养支持方法 营养支持组患者术前静脉热卡补充量 800～1200千卡/d，热量与氮量之比约 为125～150：1。热量以糖—脂肪双能源提供，葡萄糖供给量为100～150g，能量不足部分由脂肪乳剂补充;氮源以含支链氨基酸量高的14-AA-800为主，常规供给脂溶性维生素(水乐维他)、水溶性维生素(维他利匹特)、多种微量元素注射液(安达美)。根据血糖和尿糖值调节糖、胰岛素之比，一般为3～8 kJ：1 U。适量补充钾、钠、钙、氯、镁等电解质成分。经周边静脉以重力滴注方式滴入。术前营养支持时间为10～14天。在行营养支持的同时允许患者自由进食;有腹水者给低盐饮食，使用利尿剂。对照组患者给极化液(GIK)输注7天，其余处理措施除营养支持外均与A组患者相同。
1.3 监测内容
1.3.1 营养指标 包括体重、上臂肌围、血红蛋白、血红细胞。
1.3.2 肝功能 血清胆红素、 血清白蛋白、凝血酶原时间、血清谷丙转氨酶。
1.3.3 术后并发症及病死率
1.4 统计学分析 采用SPSS11.5统计软件包进行数据处理，所有资料数值采用均数±标准差表示，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 患者营养状况 营养支持组患者营养支持结束时均达到正氮平衡，全身营养情况明显好转;对照组患者全身营养状况无明显变化，见表1。表1 患者营养状况指标比较 (x±s)注：与术前比较，△P<0.05
2.2 患者肝功能情况 营养支持组患者营养支持后患者肝功能较营养支持前有所改善(P<0.05)。肝功能由Ⅱ级转为Ⅰ级者5例;由Ⅲ级转为I级者 2例;对照组患者肝功能改善不明显，肝功能由Ⅱ级转为Ⅰ级者仅 1例，见表2。表2 患者肝功能指标比较 (x±s)注：与术前比较，△P<0.05
2.3 并发症和病死率 手术后营养支持组出现l例伤口脂肪液化;对照组出现不明原因发热5例，以及Ⅱ级肝性脑病1例，经处理均获痊愈。两组术后并发症发生率经统计学处理差异有显著性(P<0.05)。住院期间无死亡者。
3 讨论
肝硬化患者术前一般存在营养不良问题，其可能的原因有：食物摄入减少、营养物质吸收减少、肝功能障碍、营养物质丢失增多、生长激素(GH)/胰岛素样生长因子-1(IGF-1) 轴明显变化以及能量及营养物质代谢异常[2]。贫血、低蛋白血症往往多见，而手术又可加强分解代谢，使免疫功能下降，术后发生并发症的危险性增加，同时肝硬化患者由于体内免疫和代谢缺陷，容易发生导管败血症、自发性腹膜炎等并发症[3]，故围术期营养支持至关重要。
肝硬化患者往往因胃肠道血液淤滞，合并有胃肠道黏膜病变;肠道自主神经调节功能下降和蠕动功能减弱;排入小肠的胆盐减少，致使营养物质吸收障碍，同时由于肝硬化患者能量及营养物质代谢异常，因而即使术前患者能正常进食，其营养不良的状况也是难以完全纠正的。笔者采用的周边静脉部分营养只是作为一种辅助性营养补充或强化的手段，目的是改善门脉高压症患者长期口服营养吸收不佳的状况，特别在围手术短期内(2周左右)迅速改善营养和肝功能状况，并纠正血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)比值异常，以预防和治疗肝性脑病。
本组资料表明，营养支持组18例患者拟定手术治疗虽是择期手术，但入院时肝功能并不好，其中有6例白蛋白低于25g/L，肝功能为 C级;静脉营养支持后不仅全身营养状况明显改善，对改善肝细胞功能也是有益的，从表1中可见营养支持前后肝功能变化差异有显著性(P<0.05)。肝硬化患者多处在营养饥饿或半饥饿状态，给予足量的营养补充，在一定时间内全身营养状况可获得改善，这不仅有助于提高患者的手术耐受性，而且术后并发症的发生率亦可减低，与B组相比差异有显著性(P<0.05)。
肠道外营养的供能物质主要是葡萄糖和脂肪乳剂。葡萄糖制剂来源丰富、价廉、节氮效应肯定，是临床应用最多的能源物质，但肝硬化患者常合并糖代谢异常，组织对胰岛素的敏感性降低，存在胰岛素抵抗[4]，静脉补给过多葡萄糖不仅可导致血糖升高，还可因未被彻底氧化而转化为脂肪沉积在肝内形成脂肪肝，加重肝功能的损害。因此，从代谢支持角度，在为肝硬化患者提供必需营养底物时必须考虑到尽量不增加机体各器官的负荷，肝硬化患者热量供给应注意避免营养补充过多，其基本原则是“减量使用”[5]。笔者采用的周边静脉部分营养静脉热卡补充量600～1000千卡/d，即提供不超过正常需要量的50%，每日葡萄糖供给量为100～150g，能量不足部分由脂肪乳剂补充。这样既补充了营养，又不加重肝脏负担。
在肝细胞功能障碍时，应该选用含高浓度支链氨基酸的溶液作为氮源，既可减轻肝的负荷、又能刺激肝细胞再生。现已证实，肝性脑病与患者体内，BCAA/AAA比值相关，BCAA可以预防和治疗肝性脑病[6]。本组资料中营养支持组1例术前有轻度肝性脑病，经用含高浓度BCAA营养液支持及有关处理后症状消失，术后未再出现脑病症状。
综上所述，肝硬化门脉高压症围手术期采用周边静脉部分营养支持，能改善患者的营养和肝功能状况，提高手术成功率，降低术后并发症的发生率和死亡率。同时，既克服了仅靠口服的营养不足，又避免了全胃肠外营养的缺点。
【参考文献】
1 Abad A. Influence of the nutritional status in the prognosis and clinical outcome of hospitalized patients with liver cirrhosis.J Clin Nutr Gastroenterol,1987，2:63-65.
2 李雪梅,孟庆华.肝硬化患者营养不良与营养支持.肠外与肠内营养, 2006,13(5):312- 315.
3 李宁，黎介寿，顾寿年.外科危重患者应用肠道营养支持.中华外科杂志，1991，29(1)：666-668.
4 Arakawa Y,Moriyama M,Arakawa Y.Liver cirrhosis and metabolism (sugar,protein,fat and trace elements).Hepatol Res,2004,30S:46-58.
5 黄祥成，郑永波.肝硬化患者的营养支持.新医学，2003，34(5)：284-285.
6 Kato A, Suzuki K. How to select BCAA preparations.Hepatol Res, 2004,30:30-35.