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【摘要】 目的 探讨分析原发性肝癌的超声影像学表现，旨在探讨如何提高原发性肝癌的超声诊断及鉴别诊断水平，以便做到早期诊断、早期治疗。方法 回顾分析2001年7月—2009年10月期间我院门诊患者及健康体检中发现的45例原发性肝癌的超声影像学表现，进行分析。结果 肝癌按病理分类法分为4型：弥漫型、块状型、结节型、小癌型。其中小肝癌多为低回声，块状型为混合型或高回声，二者边界多规则且常伴声晕，弥漫型肝癌，肝区正常纹理结构紊乱，肝内回声强弱不一，分布不均匀，呈不规则斑点状分布，呈弥漫斑点或结节，以高回声为主。三种类型多有肝血管受侵，以后二者居多，结节型呈单发、多发或融合成结节状回声，以高回声型多见。本组肝癌超声异常声像发生率依次为：肿块回声增强型>弥漫型>混合型>回声减低型>等回声型。本研究证实肿块的声晕征、镶嵌征、伪足征、子结节征对诊断肝癌有特异性。结论 原发性肝癌在超声声像图上多有其特征性表现，对诊断原发性肝癌有重要意义。
【关键词】 原发性肝癌;超声诊断;声像特征
原发性肝癌(简称肝癌)是我国常见恶性肿瘤之一。据统计，我国肝癌发病率占各种恶性肿瘤发病率的第三位，死亡率占第二位[1，2],仅次于胃癌。近20年来随着医学影像学的发展，肝癌的诊断更日益完善,自B超检查用于肝癌诊断以来。肝癌的早期发现和手术后5年生存率均有极大提高。我国肝癌多发生在肝炎、肝硬化的背景下，患者肝脏储备功能较差、抗肿瘤免疫功能低下，预后甚差，早期诊断并进行恰当的治疗是改善患者预后的关键。影像学检查是肝癌的最常见诊断方法，目前用以发现并评估肝癌的诊断性检查有实时超声、CT、磁共振成像、血管造影及放射性核素显像检查等。超声检查具有无创性、操作简便、重复性好及图像分辨率高等优点，它已被列为肝癌首选的检查方法。对肝癌进行早期诊断有助于提高患者的生存率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组均为我院门诊和住院患者，2001年7月—2009年10月期间我院门诊患者及健康体检中发现的肝实质性占位病变病例，年龄38～75岁，平均45岁;其中男35例，女10例，男女之比为7：2 。45例患者30例有肝炎病史，症状主要表现为上腹不适、不消化，以及上腹部疼痛，个别以黄疸为首发症状或自己发现包块而就诊，部分患者无明显症状，为体检发现。所有病例均经细胞学、手术、CT、血甲胎蛋白(AFP)测定及追踪随访患者存活死亡情况等确诊，并符合原发性肝癌的诊断标准。
1.2 方法 使用仪器为日产Aloka SSD-630型，TOSHIBA 1400A型，探头频率3.5MHz。患者检查前1天，嘱患者禁食10～12h(空腹)，常规取仰卧位，或左、右侧卧位，用探头经纵、横、斜断，对肝右后上区显示不佳者加俯卧位、坐位或站立位从腋后线或背部扫查，进行肝脏常规检查。嘱患者呼吸，深吸气后屏气有助于显示肝脏下角及下部肿瘤。用二维超声常规显示肝脏的不同切面，观察肝脏大小形态回声，肿块部位、大小形态、边缘内部回声以及肿块各种特异声像征;周围血管有无绕行、抬高、受压和中断;门、肝、下腔静脉管有无癌栓;有无肿大淋巴结、腹水。详细记录病灶部位、大小、形态、边界、内部回声等情况。
2 结果
对我院45例原发性肝癌的超声声像图表现进行分析，旨在重温和总结其特征，提高超声对原发性肝癌的诊断水平。
2.1 病理分型 根据我国于1979年通过的全国肝癌病理分类法将肝癌分为4型：弥漫型、块状型、结节型、小癌型[3]。
2.1.1 块状型 12例，占26.7%，15个肿瘤，肿块径线5～10cm，7例;肿块径线>10cm(巨块型)4例。肝体积增大，癌肿回声强弱不等，周边可有声晕，癌肿内可有液化区，境界一般清。肿瘤多呈单个或多个圆形、椭圆形或分叶形实性肿块，其中1例为分叶形肿块;多数有完整或不完整包膜，包膜层甚薄(<1mm)，一般与肝实质分界清楚。极少数模糊;周边可见宽窄不一、残缺不全的低回声晕，晕环不宽(2～3mm)，外线模糊，内线清楚;根据内部回声可分为低回声型、等回声型、高回声型、混合型，其中高回声型6例，低回声型3例，等回声型2例，混合型1例，以高回声型多见;1例周围可见低回声小卫星结节灶;2例可见多个肿瘤融合呈“块中块征”;1例随着肿瘤增大，内部出血、坏死液化呈混合型。1例巨块型肝癌，癌肿较大占据整个肝叶，难以显示肿瘤边缘，检查时应注意不要将探头直接放在肿瘤部位，应从各个切面判断、寻找肿瘤边缘。
2.1.2 结节型 25例，占55.6%，呈单发、多发或融合成结节状回声，肿块10～100mm;肝脏体积正常或增大。肝脏轮廓线较整齐，与肝实质分界清楚，但边缘不锐利;周边低回声晕，晕环不宽(1～3mm)，外线模糊，内线清楚;肿瘤回声多较肝脏增强，以高回声型多见，亦可见等回声、低回声或高低不均匀回声，其中高回声10例，高低不均匀回声3例，低回声3例，等回声1例;8例肝区回声粗细不均匀，呈细网状改变、门静脉内径多增粗等肝硬化改变。
2.1.3 弥漫型 3例，占6.7%，肝体积呈弥漫性增大，肝脏肿大，形态失常，边缘凹凸不平呈结节状或锯齿状，肝区正常纹理结构紊乱，肝内回声强弱不一，分布不均匀，呈不规则斑点状分布，以高回声为主，肝内呈细小结节状回声，肿块5～10mm。部分显示弥漫不规则分布小结节状回声，直径<1.5cm;周边无声晕，难以分辨出肿块的边界和确切的肿块;肝后方回声衰减;肝血管变细，显示不清，门静脉增粗;3例均显示门静脉癌栓，为此型重要的诊断性特征，然而此型与肝硬化很难鉴别，鉴别困难者做超声引导下肝穿刺细胞学检查。
2.1.4 小癌型 5例，占11.1%，多呈单个小结节，圆形或椭圆形实性结节，外形圆整，最小结节径线1.8cm，癌结节最大径线<5cm，常有包膜，境界较清楚，呈细弧嵌线状;周边窄，低回声晕，一般完整，在低回声型常显示不清，对于等回声型则是重要特征;内部回声可呈低、等、高及混合回声，其中3例为低回声，1例等回声，1例高回声，但以低回声为主要表现，内部呈细小均匀低回声，中心显示数至十数个小光点花蕊样点状增强;1例侧壁回声失落，两侧包膜不能显示;1例低回声型，后壁回声轻微增强，边缘无内收特征;1例后方两侧具有侧后声影;1例生长迅速，直径倍增时间约3个月左右。
2.2 肝癌内部回声特征 根据肝癌内部回声特征分五型[1]：回声增强型、弥漫型、混合型、回声减低型、等回声型。
(1)回声增强型31例，占68.9%，肿块内部回声水平高于周围的肝组织，肿块直径4.7～ 14.5 cm，境界较清楚，内部回声粗大，分布不均匀，多属中、晚期肝癌。(2)弥漫型5例，占11.1%，肝区内光点强弱不等，呈不规则斑片状分布，难以辨清肿块的确切轮廓，属疑难肝癌。(3)混合型4例，占8.9%，在病变高回声区内有不规则的无回声区，多系病变发生液化出血所致。(4)回声减低型3例，占6.7%，肿块内部回声水平低于周围肝组织，肿块呈圆形或椭圆形，直径在2.1～4.3cm之间，是小肝癌的表现，靠超声介入下肝穿刺活检证实。(5)等回声型2例，占4.4%，病变区回声水平及分布密度与周围肝组织相似，但仔细观察可找到隐约分界线，是B超最易遗漏的肝癌，往往是AFP阳性，多次反复超声扫查才发现。
2.3 肝癌特异声像征 肝癌特异声像征：(1)声晕征：9例占20%，在肿块边缘见一低回声或无回声的晕环，宽度为2～6mm。(2)镶嵌征：在高回声肿块中嵌有低回声结节，有7例，占l5.6%。(3)伪足征：主结节肿块向周围伸展出足状突出物，有5例，占11.2%。(4)子结节征：在大的肿块外周可见小的低回声占位病灶，直径在0.5～ 1.8 cm。有3例，占6.7 %。
2.4 肝癌的继发超声征象 将随肝癌病变进展引起的肝脏组织内、外的继发性改变，归为肝癌的继发超声征象[4] (1)癌栓形成：在门静脉主干及左、右分支内癌栓8例，肝静脉内癌栓2例，下腔静脉内癌栓1例。(2)肝内肿块周围可见局部门静脉、肝静脉受压变形、移位，肝静脉变细，肝内管系走向模糊不清，并可见血管绕行、抬高、受压和中断现象。突然中断征10例。(3)肝内胆管因肿块压迫，阻塞引起局限性肝内胆管扩张7例。(4)驼峰征：15例，因肿块邻近肝表面或巨块型病变，致肝形态失常，肝轮廓局限性向外隆起(在等回声肿块尤其重要，是提示占位性病变的重要线索)。(5)肝局限性肿大：其中肝右叶大占25例，肝左叶肿大10例。(6)腹水征：45例原发性肝癌患者中有20例伴有不同程度的腹水，占44.4%，为少量及中等量腹水。(7)肝周围淋巴结肿大10例。在肝门部、胰腺周围、腹主动脉及下腔静脉周围可见圆形或椭圆形的低回声结节即肿大的淋巴结。肝门部肿大淋巴结压迫引起局部或整个肝内胆管扩张。(8)胆囊：胆囊壁毛糙增厚约4～10mm，呈云雾状，伴有腹水者胆囊壁呈双层改变，伴胆囊转移3例。(9)本组病例10例伴有不同程度脾肿大。
2.5 实验室检查 45例患者肝功能异常23例，占51.1%，AFP阳性41例，占91%。
3 讨论
原发性肝癌是常见癌症之一，每年有10万人死于肝癌[5]，原发性肝癌常发生于乙型肝炎、肝硬化等肝弥漫性病变的基础上，并有肝硬化的声像图特征。多数AFP阳性。男性多于女性，任何年龄均可发病，以中老年发病率高。讨论原发性肝癌的诊断，目前临床首先依赖甲胎蛋白的测定，但甲胎蛋白阳性患者仍需与继发性肝癌、胚胎性癌及其他肝病鉴别。甲胎蛋白阴性的肝癌患者仍需依赖其他诊断方法进行鉴别，超声显像则为首选方法[1]。
3.1 原发性肝癌的超声声像特征 超声诊断肝癌最关键是寻找肝癌的直接超声征象在肝内发现有实质占位性病变，它为超声诊断肝癌提供最直观、最可靠的诊断依据。无论何种类型肝癌(弥漫型除外)，多以膨胀性生长为主，使外形呈圆形或椭圆形，并由于包膜限制使周围的癌组织受压变性，周边产生低回声声晕，外线模糊，内线清楚;多数境界清楚，但边缘不锐利;内部回声具有多型性，可呈低、等、高和混合型;伴肝硬化;伴癌栓;肿瘤附近血管绕行、抬高、受压和中断;多变性随着肿瘤的生长发展，形态上增大，内部回声特征亦可改变;肿瘤生长迅速。原发性肝癌从内部回声分型可分为：(1)低回声型;(2)高回声型;(3)混合回声型。本组肝癌超声异常声像发生率依次为：肿块回声增强型>弥漫型>混合型>回声减低型>等回声型。本研究证实肿块的声晕征、镶嵌征、伪足征、子结节征对诊断肝癌有特异性。
原发性肝癌在超声声像图上多有其特征性表现，血管改变及肿瘤声晕为原发性肝癌的主要声像特征，对诊断原发性肝癌具有重要意义。本组45例原发性肝癌中，块状型12例，边界多规则，不规则的多为多个结节融合而成;周边有声晕;内部回声多为混合型，强回声次之，个别为低回声;后方回声多数减弱，少数无变化;血管受侵大多明显，常发生在相近或相贴于肿瘤周边的门静脉血管，有的部分或完全中断于肿瘤的边沿或周围;多数累及第一肝门部、第二肝门部、肝外门脉或下腔静脉。小肝癌5例中，直径3～5cm的3例，肿块呈圆形或类圆形，边界大多规则，环以较窄的声晕，部分病例可见高回声包膜环绕，可有侧方声影及后方增强效应;内部以多低回声为主，或为不均匀呈“镶嵌样”结构，少数为混合型或强回声，后方回声多数减弱，少数无变化;血管大多受侵，有的明显受侵，侵及范围主要为肿瘤处的门脉。直径<3cm 的2例，边界多规则，多有声晕，有的无声晕多为均匀低回声，个别回声增强;血管多有受侵，声像主要表现为肿瘤处的血管中断或管壁不连续。3例弥漫型肝癌中2例为弥漫结节型，边界不清或不规则;多可见声晕或镶嵌征;内部为强回声;后方回声多无变化;1例为弥漫斑点型，回声增强斑点呈弥漫而不均匀分布，边界不清;无声晕;后方回声多无变化;3例弥漫型肝癌均有肝血管明显受侵。本组中多数有血管改变，尤其是门脉栓塞，弥漫型、巨块型发生率达100%，据文献报道，直径3cm肝癌周边有声晕，在块状型病例中为100%;血管改变及肿瘤声晕为原发性肝癌的主要声像特征。
超声检查发现的肝癌继发超声征象是超声诊断肝癌的可靠线索，在疑难肝癌的超声诊断上甚至起决定性的作用。 经研究表明，肝血管内癌栓、病变区血管改变，胆系局部受压扩张、肝周淋巴结肿大，是诊断肝癌较特异性指标，当发现肝癌的继发超声征象越多，诊断肝癌的准确性越高，应引起超声科医师对肝癌继发超声征象的高度重视。
3.2 在肝癌的超声诊断中，还应注意与以下病种进行鉴别诊断
3.2.1 与肝血管瘤鉴别 血管瘤生长缓慢，境界极为分明，边缘锐利，周边有特征性高回声，具厚壁(>2mm)，可见边缘裂开及血管进入;多呈高回声型，内部呈筛网状，很少有血管绕行和血管压迫，无癌栓，无肝硬化。
3.2.2 转移性肝癌(MHC) 有原发性癌肿史或癌肿手术史，癌胚抗原(CEA)阳性，AFP阴性，极少合并肝硬化。小病灶为多发，呈低回声或等回声;大病灶多单发，多呈混合型，有完整声晕，晕环较宽，外线清晰锐利，内线较模糊;内部回声多样性，表现为特征性牛眼征和靶环征;无癌栓和卫星灶。超声对原发性肝癌的诊断价值已得到公认，确诊率高。
3.2.3 肝硬化 在声像上弥漫性肝癌的弥漫斑点型与肝硬化，肝硬化结节与癌性结节有时难以鉴别。该组结果表明，肝门及肝内管道虽可有迂曲、变细，甚至管腔被封闭或血栓形成但无受侵(管壁连续性好)可作为二者的鉴别要点。与肝硬化结节鉴别，则以其中的低回声结节为癌瘤的可能性最大。
3.2.4 非均匀性脂肪肝 局限或叶段性肝脂肪浸润与强回声巨块型肝癌、局限性非浸润肝脂肪易与弱回声小肝癌混淆。前者(脂肪浸润)为强回声，呈叶段分布，中心向四周递减;后者(脂肪组织堆积)为低回声;形态多不规则，有的呈三角形，有的呈小片状，无肿瘤之体积效应(如稍侧动探头其即消失);边界多清楚或有、无包膜，有的有直线分界;多数后方回声略增强;后者常出现在肝间隙、肝门及胆囊窝附近。三者的内部均可有正常血管经过。
3.2.5 肝脓肿 炎症期和低回声小肝癌十分相似，超声易误诊为原发性肝癌，但动态观察脓肿声像图，在1周左右迅速变化，不难与小肝癌鉴别。在炎症时，肝叶内的门静脉及肝静脉正常或稍变细，动态观察其声像图变化(如增大或缩小;吸收或脓肿形成)并结合临床有助于鉴别。脓肿形成期与混合型肝癌相似，脓肿可见坏死、液化形成的大小不等脓腔，但脓腔以壁厚、外形不规则、内壁不光整、呈轮胎样改变为特点。只要结合病史及短期内观察声像图动态变化，可做出鉴别诊断。
当发现没有典型超声图像特征的病灶时，应当选择与CT、MRI或DSA等相结合，密切结合临床综合分析以做出正确诊断，若仍不能确诊则选择穿刺活检，有助于减少漏诊或误诊。超声对肝癌病程的判定反映肝癌病程的指标除了原发灶的大小外，卫星灶、脉管浸润和淋巴结转移的有无是重要指标。
4 结论
综上所述，原发性肝癌有以下主要特征：(1)早期肝脏形态无明显改变，随着病情而改变。(2)肝实质回声不均匀呈光点粗大。回声可见低回声型、高回声型、等回声型、弥漫型、混合型分布。(3)肝内管系统绕行或中断、走向不清。(4) 门脉增宽伴有栓子形成。
实时超声对原发性肝癌的检查，首要目的在于早发现、早诊断，以期达到早治疗。如超声图像发现有上述肝癌超声特点，应高度考虑发生原发性肝癌的可能，并结合肝功能、AFP等临床其他检查，发现以上应该能尽早对原发性肝癌做出明确的诊断，而使患者能够及时治疗。
总之，超声在肝癌的诊断中具有重要的临床意义，但对于超声不易鉴别的肝脏肿瘤以及需明确其性质时，应进一步超声引导下肝脏实性占位穿刺活检，对临床提高定性诊断具有十分重要的价值，为临床正确诊断和鉴别诊断以及治疗方案提供重要依据。
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