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【摘要】 目的 探讨危重胸外伤的诊断和治疗。方法 对收治的严重胸外伤伴多发伤240例患者根据病史、临床表现、体检结果和必要的辅助检查，严密观察病情变化，做出早期诊断，并在保持患者呼吸道通畅、控制出血、防治休克以及处理多发伤等方面做出相应的有效措施。结果 本组240例患者救治成功216例(90%),死亡24例(10%)。结论 早期诊断，血气胸的治疗强调及早胸腔闭式引流,心脏穿透伤和气管支气管断裂强调尽早开胸手术修补,对胸腹联合伤应果断采取抢救性手术,对合并多发伤者则应加强多学科协作，首先处理严重威胁患者生命的外伤，争取在最短的时间内对患者进行有效的救治,危重胸外伤患者的救治效果良好。
【关键词】 危重胸外伤;诊断;治疗
胸部创伤是常见的创伤之一,常引起严重的呼吸循环机能障碍,导致一系列严重并发症，其中车祸伤、坠落伤、刀刺伤常常为多发脏器损伤。在我国每年因创伤等意外死亡人数已上升至第一位,胸部创伤仅次于颅脑损伤,居第二位[1]。特别是在危重胸外伤的救治工作中,要求的专业水平很高，1999年1月—2009年12月我科收治严重胸外伤合并多发伤240例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断依据 有下列情况之一且足以威胁生命时可视为严重胸外伤:多根多处肋骨骨折导致连枷胸;严重肺挫伤;中等量以上血气胸;气管支气管断裂伤;心脏大血管伤。
1.2 一般资料 车祸伤138例,高空坠落伤18例,挤压伤37例,刀刺伤35例,爆震伤12例。肋骨骨折193例(其中单侧肋骨骨折122例,双侧肋骨骨折46例,双侧多根多处肋骨骨折25例)，胸骨骨折7例,肺挫伤175例,血气胸210例,连枷胸17例,膈肌破裂8例，气管支气管断裂1例，合并失血性休克52例,颅脑损伤37例,心脏刺伤8例,心包填塞4例，四肢骨折32例, 骨盆骨折10例，脊柱骨折10例，肝破裂5例,脾破裂14例，肠破裂7例，肾挫裂伤18例。
1.3 治疗方法 全部病例入院后给予输液、抗炎、止血、对症支持治疗。诊断性胸腔穿刺28例，行胸腔闭式引流220例,连枷胸患者行胸带包扎或巾钳悬吊固定21例,呼吸机辅助呼吸48例(其中气管插管19例,气管切开29例)。手术治疗152例,其中伴合并伤92例。胸部手术有肺挫裂伤修补、膈肌修补、肺叶切除、主气管修补、多发肋骨内固定、心包切开、心室壁修补、升主动脉修补术，合并伤手术有肝破裂修补、脾切除术、肠修补、肾修补、四肢骨折内固定术等。
1.4 结果 救治成功216例(90%),死亡24例(10%)。死因：心脏刀刺伤2例，颅脑外伤10例,肝破裂出血性休克1例，肺部感染5例,ARDS 6例。
2 讨论
2.1 早期诊断和治疗 划分危重胸外伤的指标[2]:符合下面1条且危及生命者:连枷胸,血气胸合并休克,严重肺挫伤或肺挫裂伤,气管或支气管断裂,创伤性膈疝,心脏大血管损伤,食管破裂，大多数胸部创伤以胸部X线平片或胸腔诊断性穿刺确诊,根据病情辅以胸腔闭式引流术、CT、B超、胃肠道造影等可以确诊。极个别特危重胸外伤,如张力性气胸、纵隔气肿、开放性血气胸合并休克、心血管伤患者,通常来不及检查,可行胸腔穿刺或心包穿刺术，应先抢救治疗为主,对于开放性血气胸合并休克患者应边抗休克边手术。对于合并伤的处理，应该综合的判断病情，对于重度的颅脑外伤，腹部实质脏器的破裂，应该权衡病情分期或同期处理。
肋骨骨折是最常见的胸部损伤,单纯肋骨骨折大多采用胸部固定和局部止痛治疗即可治愈,只有合并胸内大出血及严重脏器损伤才需手术治疗，弹性胸带可以起到固定和减轻疼痛的作用,患者感觉舒适,而且对患者呼吸幅度限制较小,有利于咳嗽排痰及预防肺部感染。多发肋骨骨折引起连枷胸影响呼吸者,应行肋骨牵引或手术固定。重度反常呼吸者，行相应的胸腔闭式引流及固定后如呼吸困难者应早期予呼吸机正压通气，重症胸外伤所致的急性呼吸窘迫综合征主要表现是低氧血症，其主要病理改变是：胸内压力增高，引起肺实质出血、水肿，肺组织微循环障碍，灌注失衡，从而导致肺泡膜弥散功能减退，通气与灌注比例失调，导致缺氧，肺血管阻力增高，肺血流量减少及肺顺应性降低。故纠正缺氧刻不容缓，在救治重症胸外伤患者的过程中，早期注重纠正低氧血症、改善内脏血供等，也是阻断 MODS 的一个转化途径。改善低氧血症的方法：一旦确诊 ARDS，应立即行气管插管或气管切开并使用机械通气，并用呼气末气道内正压通气(PEEP)治疗，PEEP 压力由小渐大，在病情平稳后，压力可逐渐减小，通常过渡到同步间歇指令通气(SIMV)后撤机。呼气终末正压应根据病情变化缓解情况逐渐调整，撤离呼吸机应十分谨慎，根据动脉血气分析结果逐步进行。
血气胸的处理，大多数血气胸经非手术方法可以治愈。笔者体会,对少量的血气胸可仅用胸腔穿刺治疗,但需密切观察病情及复查线胸片,以防继发性出血和积液的发生。中等量以上血胸应安放胸腔闭式引流,以排出胸内积气、积血,使肺尽早膨胀,防止胸内感染和凝固性血胸,并可以通过胸腔闭式引流观察胸内是否继续出血。若每小时引流量>200ml,连续3h未减少者,应及时开胸探查[3]。如伤后短期内病情恶化,出现休克、心脏压塞症状或胸内大量积血,亦应紧急开胸探查。在经过胸穿或闭式引流,胸腔内仍有积血或肺膨胀不良,可能已为凝固性血胸,应在伤情稳定后及早开胸清除血凝块。近年来电视胸腔镜技术在国内发展较快,对血气胸、凝固性血胸清除是有效和安全的[4]。该技术与传统开胸相比较,具有手术进胸快、创伤小、术后恢复快、痛苦轻、疗效可靠、创口美观等优点。
心脏刀刺伤：心脏刀刺伤是一种病情紧急而危险的损伤,常因致命性的失血性休克或急性心脏压塞死于受伤现场或转运途中。凡送达医院伤员,一旦确诊,应迅速手术抢救。有关心脏刀刺伤的诊断,除有刀伤史外,尚有急性心脏压塞症状或失血性休克,X线胸片检查心影增大、心脏彩超及CT检查对心脏穿透伤的诊断可提供重要帮助。但伤口远离心脏投影区若出现上述表现,亦应高度怀疑心脏损伤。救治方法主要是快速进胸手术止血和解除心脏压塞,及早恢复血容量。本组8例患者中，1例升主动脉根部损伤修补成功，3例心室壁小裂伤修补成功，2例心包填塞减压成功，2例大的心脏贯通伤抢救无效死亡。
胸腹联合伤：伤情危重复杂,且常伴有严重的休克,易漏诊，病死率高。早期诊断是救治成功的关键,除注意损伤的原因及伤口的部位外,对于胸部特别是左右季肋部下方损伤，应注意有无肝脏脾脏的损伤，同时伴有腹部症状和体征者,应做全面的检查。腹腔穿刺常为一简单而有效的诊断手段,对于无明显腹部体征但高度怀疑有腹腔脏器损伤者,应多次穿刺。这类患者如有机会做CT检查，要腹部胸部同时做到，不能过于在乎费用，以免反复检查延误治疗时机。
对于合并重度颅脑损伤的患者，经过简易的胸部处理，血压血氧能维持的前提下，应积极的实施必要的颅脑手术，颅脑伤与严重胸外伤的病理生理改变互为因果,因此在处理胸外伤的同时,应加强脑保护。此类患者尽早使用机械通气,改善缺氧,甘露醇加地塞米松静脉滴注减轻颅内压,早期应用冰帽。应加强肺部护理，加强吸痰、抗炎治疗，必要时早期气管切开。因为昏迷患者排痰困难，容易并发重症肺炎、肺不张的发生。
2.2 后期处理治疗 维持适宜的血容量，严格控制液体入量，量出为入，适量补充胶体，提高血浆胶体渗透压，减少肺泡内渗出。如果创伤出血过多，最好输新鲜血，库存1周以上血液含微型颗粒， 可引起微栓塞，损害肺毛细血管内皮细胞，在内皮细胞通透性增加时，胶体可渗至间质内，加重肺水肿，故在急性肺损伤的早期不宜给胶体液。重症胸外伤痰液分泌旺盛，而且不易咳出。及时应用祛痰剂及肾上腺皮质激素，可稳定细胞膜，减少炎性介质的释放，降低毛细血管的通透性。急性肺损伤患者处于高代谢高分解状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质，加强支持治疗。早期预防应激性溃疡，注意保护其他重要器官的功能，减少有肾脏毒性抗生素的应用。
【参考文献】
1 王正国.创伤研究的回顾与展望.中华创伤杂志,2000,16:7.
2 徐志飞,孙耀昌.270例严重胸部伤治疗分析.中华创伤杂志，1994,10:180.
3 刘维永,蒋耀光.胸部损伤.长春:吉林科学技术出版社,1999，1-5.
4 高劲谋.胸部创伤诊治中的几个重要问题.中华创伤杂志,2004,20(5):257-258.