急性心肌梗死心电图ST段“墓碑形”改变致心跳骤停1例

   患者，男，54岁，因胸闷、心悸2h，不省人事5min就诊。患者于2h前无任何诱因突然胸闷、心悸、大汗淋漓，自驾车到医院求医，过程10min，到本医院门口突然不省人事，由家人及保安抬入急诊。既往无高血压，高血脂及糖尿病史。初步诊断:（1）心跳呼吸骤停;（2）急性心肌梗死?给予人工心脏按压、气管插管、辅助通气、电击除颤、静注肾上腺素、利多卡因、钠洛酮等治疗后，多功能监护器显示由室颤转为窦性心律。心电图（图1A）示:1、avL、V 1 ～V 6 ST段呈“墓碑形”抬高，Ⅱ、Ⅲ、avFST段呈下斜型下移。心电图诊断:（1）窦性心动过速;（2）急性广泛前壁心肌梗死（ST段呈“墓碑形”抬高）。1min后，心电图（图1B）示:V 1 、V 2 上抬的ST段已有所回落。5h后，心电图（图1C）示:V 1 呈QS型，V 2 ～V4 呈Qr型，抬高的ST段继续回落。心电图诊断:急性前间壁、前壁心肌梗死。当天心肌酶谱:LDH775.8U/L，CK-MB164.9U/L、CK1308.3U/L、Tnl阳性。冠状动脉造影:左前降支近段完全闭塞。胸片示:主动脉型心脏。ECT诊断:左室前壁、前间壁、心尖部心肌梗死。临床诊断:（1）心跳呼吸骤停复苏术后;（2）急性广泛前壁心肌梗死。给予CCU监护、扩张冠状动脉、抗凝、抗心律失常、对症等治疗，12天后行PTCA及冠脉内支架植入术，1个月后，患者痊愈出院。

讨论:墓碑形ST段抬高是急性心肌梗死早期可见的一种特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达8～16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前r波，r波矮小，持续时间短暂通常<0.04s，抬高ST段与其后T波升支相融合，因此难以辨认单独T波。1993年，Wimalarama首次报道此种特殊的ST段抬高，并称其为“墓碑形（Tombstoning）”，是急性心肌梗死早期超急性期严重心肌损伤的表现形式，可能反映缺血广泛而迅速心肌损害，患者的梗死面积较大，常见于急性广泛前壁、复合壁心肌梗死，是预后不良的标志 ^［1］ 。经临床观察，墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院内1周并发症多，泵衰竭、严重心律失常，完全性房室传导阻滞，束支阻滞，心梗后心绞痛及心肌梗死后扩展明显增多，病死率显著增高。本例患者发病急，就诊时已不省人事，心室纤颤、心跳骤停，经及时抢救才挽回生命，说明了呈“墓碑形”ST段抬高心梗的凶险性。 墓碑形ST段抬高这一刺激性术语也正说明其预后恶劣，应引起临床医师高度重视，急性心肌梗死一旦出现此种改变，应高度警惕，严密监测，早期治疗缩小损害面积，积极防治并发症及降低病死率。

参考文献

1 wimalaratna HSK“Tombstoning”of ST Segment in AMI.Lancet，1993，343:496-97.（收稿日期:2003-12-16） 

作者单位: 528000 广东省佛山市第一人民医院心内科