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The study of the chest-abdomen malignant tumors treated
by three dimersional conformal radiotherapy
Liu Yue，Liu Jun，Ding Yunxia，et al.
Department of Cancer，The PLATotal Hospital of Kunming，Chengdu650032.
【Abstract】 Objective To explore the method and effect of the chest-abdomenmalignant tumors treated by three dimensional conformal radiotherapy（3DCRT）.Methods PTV<30cm 3 ，single dose8～20Gy，treatment times2～6，interval3～5day，total dose40～48Gy.PTV31～60cm 3 ，single dose6～8Gy，treatment times6～9，interval2～3day，total dose48～54Gy.PTV61～200cm 3 ，single dose4～8Gy，treatment times6～15，interval1～2day，total dose48～60Gy.PTV201～400cm 3 ，single dose3～4Gy，treatment times15～20，interval1～2day，total dose45～60Gy.PTV>401cm 3 ，single dose1.8～2Gy，treatment times25～30，every week5fraction，total dose54～60Gy.Results Local control rate;lung cancer was92.9%，liver cancer was83.6%，pancreas cancer was81.8%，the back of periˉtoneum cancer was80%.Conclusion The result showed that the3DCRT is a effective radiotherapy method for raise the local control rate and improve live quality.
Key words chest abdomen malignant tumors three dimensional conformal radiotherapy
胸腹部恶性肿瘤是人体最常见的恶性肿瘤，发病率在逐年上升，在综合治疗中，放疗是重要的治疗手段，常规的放疗方法是从二维方向上投照，要使靶区得到高剂量照射而正常组织少受照射损伤很难办到，新近发展的三维适形放疗（Three dimensional conformal radiotherapy3DCRT）为解决这一难题提供了可行的手段。我院从1997年7月～2002年7月采用立体适形放射治疗胸腹部恶性肿瘤265例，现将临床应用情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 三维适形放疗（3DCRT）胸腹部恶性肿瘤265例，其中肺癌（包括原发和转移）182例，肝癌（包括原发和转移）67例，胰腺癌11例，腹膜后肿瘤5例。年龄31～88岁，平均58岁。鳞癌137例，腺癌89例，腺鳞混合癌14例，未分化癌16例，其它9例。
1.2 治疗方法
1.2.1 适应证的选择 根据肿瘤分布、大小、与周围脏器的关系以及病人一般情况进行选择，要求病人Karnofsky评分≥60分。对局部复发或位于重要解剖位置的肿瘤，治疗剂量受限、普通放疗容易引起严重并发症，转移瘤若一般情况较好原发病灶控制或稳定，以及常规放射治疗或化疗不敏感的肿瘤均可选用3DCRT。
1.2.2 制定三维治疗计划 患者双手上举抱头平卧于有真空袋固定体位的框架内，平静呼吸，在剑突下用膈控制器控制膈肌运动，在X线模拟定位机下观察膈肌运动范围，调节控制器力度，使膈肌上下运动范围不超过5mm。用定位标志架分别在剑突下及耻骨上的皮肤作标记，并记录各点的位置，以保证重复摆位的准确性。CT增强扫描，层距3～5mm，扫描范围超过肿瘤上下缘80～100mm，以减少三维治疗计划设计的计算误差。根据计算机工作站重建的图像勾画肿瘤体积（Clinical tumor volume，CTV）、向外扩5～10mm勾画计划靶体积（Planning targat volume，PTV）。重建三维图像，利用射束方向观视（Beam eyes view，BEV）功能、避开重要脏器，每个射束在体轴头尾方向外扩5～10mm，另外两个方向外扩3～5mm，以减少器官运动对靶剂量的影响。为使靶区获得适形剂量分布，每个射束须用适形铅块遮挡屏蔽并配合各射束剂量权重进行调整，靶表面用75%以上等剂量线覆盖。
1.2.3 时间容积剂量分割方法 主要根据患者一般情况、既往治疗情况、病变部位、靶点数目及PTV大小，并参考肿瘤对放射线的敏感性进行剂量分割。对放射线不敏感的肿瘤采取较少分割和每次较大的剂量，对PTV治疗容积较大者采用较小剂量多次分割照射。分割方法见表1。
表1 治疗的时间容积剂量分割方法
每周5次 54～60 治疗过程中，加强对症支持、抗炎及肿瘤并发症的处理。
2 结果
2.1 疗效评定标准 治疗结束2～3个月后复查，用可测量肿瘤变化的CT或B超等观察指标，比较治疗前后可测量肿瘤的最大垂直直径与横径乘积，评价疗效。完全消失（complete response，CR）:即肿瘤在CT或X线平片上消失，至少维持4周以上;部分消失（partial response，PR）:比治疗前缩小50%以上，但未消失;无变化（no change，NC）:比治疗前缩小50%以下或增大25%以下;增大（progressive disease，PD）:比治疗前增大25%。CR+PR为有效，NC+PD为无效。局部控制包括CR+PR+NC。
2.2 治疗效果 全部病例随访6～48个月，治疗效果见表2。
表2 3DCRT治疗后肿瘤消退情况
2.3 3DCRT并发症 根据肿瘤部位、大小出现程度不同的反应。近肺门部肿瘤，病人可出现咳嗽、吞咽食物有梗塞感或胸骨后不适感等急性反应，对症处理可给强的松口服、抗炎、镇咳药以及保护食道粘膜的药物。肺周边肿瘤一般不出现急性反应。PTV>400cm 3 或剂量大于10Gy者，治疗当晚部分病人出现全身不适、低热、用解热镇痛药后症状缓解。部分病人治疗3～6个月后出现放射性肺炎。肝癌治疗PTV>401cm 3 治疗3～5次后有肝区胀痛、低热症状，用解热镇痛药口服及地塞米松加甘露醇静滴后症状缓解，PTV<200cm 3 未见肝功能损伤，5例病灶位于肝外缘、每次 剂量大于60Gy者出现皮肤红斑及色素沉着等轻度放射性皮肤损伤。
3 讨论
3DCRT有效率和局部控制率是比较客观的指标，能可靠反映其治疗的客观疗效。远期疗效则不可避免地受肿瘤综合治疗的影响，但仍是有效的放疗手段提高了局部控制率，无疑对提高远期生存率有积极作用。恶性肿瘤传统的治疗方法是:2Gy/Qd，10Gy/（5次·周）的治疗模式。肺肿瘤放疗常用的设野方式是前后两个平行相对野对穿照射，肝肿瘤常用条形野或对穿野照射，从临床剂量学原则看存在等剂量曲线分布不合理的缺点，等剂量曲线图中可见照射区的体积大大超过肿瘤区，照射野中心轴两端正常组织内存在着较靶区还高的高剂量区，对保护正常组织极为不利，由于脊髓受剂量限制，无法提高肿瘤剂量而使肿瘤剂量偏低 ［1］ 。立体定向放疗是在三维方向上进行非共面多野投照，三维治疗计划能提供精确的组织剂量分布，并为正常组织的受照射剂量提供量化的体积-剂量分布图，射野形状可用BEV图设计铅挡方式确定，并通过射束剂量权重调整以保证靶区剂量分布均匀。3DCRT采用的是非共面照射，并经过对靶区的适形勾画，射束铅挡屏蔽后适形投照以及通过楔形滤板和剂量权重的调整，使靶区剂量分布的均匀性得以改善，靶区外正常组织受照范围剂量减少，靶区的处方剂量得以提高，从而减低邻近正常组织的并发症，提高了局部控制率。提高靶区剂量尤其是增加分次剂量有利于控制属早期反应组织的肿瘤，加大分次剂量，照射全程时间缩短，尽可能地避免了长疗程过程中肿瘤细胞受照射后出现加速再增殖这一因素 ［2～4］ ，从而导致肿瘤局部控制率提高。从放射并发症情况来看，本组病例的3DCRT，虽然以75%以上等剂量线覆盖PTV，由于摆位误差、重力及机