点击显示 收起
关键词 蛛网膜下腔出血 老年人 临床特点 CT检查
蛛网膜下腔出血是神经内科常见急症，老年人蛛网膜下腔出血因其临床表现不典型易误诊。本文收集我院及笔者进修医院（重庆第三军医大学附属新桥医院）收治的52例老年人原发性蛛网膜下腔出血患者，就其临床特点与CT表现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例，男31例，女21例;年龄60～87岁，平均69.5岁，其中36例65～75岁，占69.2%。既往有糖尿病史者11例，有高血压史者31例，有长期饮酒史者12例，有高脂血症病史者2例。
1.2 发病诱因 活动中发病38例，主要为劳动、情绪激动、大量饮酒、劳累、排便用力、咳嗽等诱因。安静状态发病14例，其中3例是睡眠中发病。
1.3 症状与体征 本组52例病例中，出现头痛41例（78.8%），其中剧烈头痛6例（11.5%）;呕吐30例（57.7%）;头晕15例（28.8%）;精神症状6例（11.5%）;意识障碍18例（34.6%），其中嗜睡14例（26.9%），昏迷4例（7.7%）;颈强直及克、布氏征阳性19例（36.5%）。入院时体检发现血压升高35例（67.3%），最高者达218/113mmHg。
1.4 辅助检查 全部病例均行头颅CT检查，48例CT诊断蛛网膜下腔出血，另外4例经再行腰穿脑脊液检查后确诊。头颅CT表现为部分或大部分脑室、池、裂、沟有高密度影，出血量大者为铸形。其中合并脑萎缩4例，交通性脑积水3例，脑室积血5例。全部患者均行血脂、血糖和心电图等检查，其中血糖增高12例，血脂增高4例，心动过速3例，心动过缓8例，房颤1例，ST段及T波改变10例。
1.5 治疗方法与预后 入院后患者均绝对卧床休息4～6 周，予以适当的降颅压、止血、解痉、镇静、止痛、抗感染等治疗;以及控制血压治疗，保持大便通畅，缓解心情紧张。本组52例患者中，治愈43例（82.7%），好转7例（13.5%），死亡2例（3.8%）。
2 讨论
蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔所致。自发性蛛网膜下腔出血是出血性脑卒中常见的临床类型，病因较多，51%为颅内动脉瘤，15%为动脉硬化，6%为动静脉畸形所致，约近20%的病因不明，占急性脑血管疾病的7%～15%。其主要临床表现为突然发病，发病前常有明显诱因（如劳累、激动），出现突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等 ［1］ 。老年人由于其生理特点不同，其临床表现与青壮年有所不同。本组52例老年人蛛网膜下腔出血病例有以下特点。
2.1 发病原因及诱因 蛛网膜下腔出血原因很多，有颅内动脉瘤、动脉硬化、动静脉畸形、高血压等。本组病例中有高血压史者31例，发病后入院时体检发现血压升高者35例（67.3%），此类蛛网膜下腔出血可能为高血压致动脉硬化，硬化血管易破裂出血。老年人情感较孤独，有的长时间打麻将、玩牌，大量饮酒;有的遇事情绪激动。对于有脑血管硬化者，脑血管弹性差，脆性较大，易形成血管破裂出血。尤其对于有高血压史或伴颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形的老年人更危险。
2.2 症状和体征特点
2.2.1 头痛发生率低且程度较轻，脑膜刺激征较轻 本组52例病例中，出现头痛41例（78.8%），其中剧烈头痛6例（11.5%）;呕吐30例（57.7%）;头晕15例（28.8%）;精神症状6例（11.5%）;意识障碍18例（34.6%），其中嗜睡14例（26.9%），昏迷4例（7.7%）;颈强直及克、布氏征阳性19例（36.5%）。可能系老年人蛛网膜下腔出血多由微动脉破裂（直径0.5～2mm） ［2］ 。估计这种破裂口小、出血速度相对缓慢，加之老年人痛阈值高，对疼痛刺激不敏感，且多伴有脑萎缩、脑室和脑蛛网膜下腔扩大，可缓冲因脑水肿继发的颅内压增高，故头痛、呕吐和脑膜刺激征不易反应出来 ［2～3］ 。
2.2.2 意识障碍、精神症状明显 意识障碍是老年人蛛网膜下腔出血的常见症状，主要为昏迷、嗜睡、朦胧;精神症状主要为躁动不安和呆滞，这可能与老年人脑细胞减少10%～17%，同时出现下视丘-垂体神经内分泌功能紊乱，对蛛网膜下腔出血应激耐受性差而出现意识障碍、精神症状 ［4］ 。包礼平等报道老年患者出现意识障碍为29.5%，而青年组仅11.8% ［5］ 。高玉林等报道老年患者25%有精神症状 ［2］ 。本组52例老年人蛛网膜下腔出血病例中，有意识障碍18例（34.6%），与文献报道相近;有精神症状6例（11.5%），低于文献报道。
2.3 头颅CT 本组52例病例中，48例经头颅CT明确诊断，其余4例经腰穿脑脊液检查确诊。CT检查不仅能发现及确诊老年人蛛网膜下腔出血，还可以明确老年人蛛网膜下腔出血的部位、体积及脑室情况，CT能否确诊老年人蛛网膜下腔出血，与其检查时间有关，老年人蛛网膜下腔出血发病48h内，CT扫描确诊率为85% ［6］ ，一般出血1周后CT扫描已很难检出 ［7］ 。CT检查阴性时腰穿刺脑脊液可确诊，但具有诱发脑疝和再出血的危险 ［6］ 。因此，对于老年人怀疑蛛网膜下腔出血应尽快行颅脑CT扫描，脑脊液检查可作为诊断的补充。
2.4 治疗及转归
老年人蛛网膜下腔出血经积极的内科保守治疗，一般预后较好，本组52例病例中，治愈43例（82.7%），好转7例（13.5%），治愈好转率为96.2%。死亡2例（3.8%），为入院时即昏迷，大小便失禁的患者，故老年人原发性蛛网膜下腔出血患者，意识障碍越深，提示预后越差。
参考文献
1 卢光明，陈君坤.CT诊断与鉴别，南京:东南大学出版社，2001，75.
2 高玉林.老年人蛛网膜下腔出血84例临床分析.中国神经精神疾病杂志，1986，12（5）:305-307.
3 肖镇祥.老年人蛛网膜下腔出血68例临床分析.中国神经精神疾病杂志，1981，7（4）:230-231.
4 冯国栋，王耀国，王秀花，等.非典型SAH误诊63例.中国实用内科杂志，1995，15（5）:307.
5 包礼平，宋东林，邵培兰，等.老年人蛛网膜下腔出血163例临床分析.中华老年医学杂志，1984，3（1）:33-35.
6 田增民.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学·脑血管疾病分册，1995，3（1）:17.
7 陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI，上海:上海医科大学出版社，1999，4:140.
作者单位:400052重庆中梁山医院
400037重庆第三军医大学附属新桥医院放射科