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胃切除术后并发症是一个不可忽视的问题，胃癌术后更要警惕，若处理不当，可导致诸如十二指肠残端破裂、胃空肠破裂、瘘或食管空肠吻合口瘘等灾难性的并发症，本文总结了我院近9年来发生的8例胃癌根治术后瘘的经验。
1 临床资料
1.1 一般情况 8例患者均为胃癌，其中男5例，女3例。胃窦幽门管处2例，胃角4例，胃体小弯侧1例，贲门口1例。术后病理分型:低分化腺癌3例，中分化1例，高分化2例，管状腺癌2例。除1例有3站淋巴结转移，其余均为1～2站淋巴结转移，均无远处脏器转移。手术方式:全胃切除2例，胃次全切除6例（毕Ⅱ式），瘘的形式:残端破裂2例，胃肠吻合口4例，食管空肠2例。发生瘘的时间:胃次全切除6例发生时间3～8天不等，平均5.5天，全胃切除2例，1例在术后4天发生，1例在术后1周发生。
1.2 处理 除1例开腹重新置管，其余均全部采用保守治疗。
1.3 结果 残端瘘1例，胃次全切除吻合口瘘2例及食管空肠吻合口瘘2例，共5例治愈。胃次全切除吻合口瘘2例，残端瘘1例，共3例死亡。
2 讨论
胃切除术后胃肠瘘是最严重的术后并发症，据周庆华（1995）报告发生率为1%～6%，SanSmi（1985）报告死亡率高达23.5%，我院近9年胃肠瘘的发生率为1.5%，病死率为26%，而其中胃癌术后胃肠瘘的发生率为2.5%，病死率高达37.5%。本院的564例胃切除术，其中胃癌行胃切除术（部分或全部）占312例，术后并发胃肠瘘8例，其中3例死亡，足见瘘是胃癌术后致死的主要原因。本组十二指肠残端瘘发生的原因:胃窦部癌（或癌侵犯），组织水肿，缝合困难，残端游离过长影响血运，以及术后输入段梗阻。加之病人咽喉部难受，不能较长时间耐受胃管刺激而拔出，而再上胃管又无法很好地行输入段减压。吻合口瘘的发生与吻合技术欠缺，张力过大，血肿感染及贫血，营养不良至低蛋白血症有关，另外，与过早拔除胃管引起胃潴留关系密切。吻合口瘘小弯侧多于大弯侧，此处为胃前后壁与空肠三点交汇处，即所谓的危险三角，若吻合稀疏或粘膜下血肿，易发生瘘，本组4例吻合口瘘有3例位于小弯侧。有关胃癌术后胃肠瘘的诊断，一般并不困难，如术后4～6天发生腹痛、腹胀、腹膜刺激征明显，或腹腔引流管（或穿刺）有胆汁即可确诊，对可疑病人可口服美兰，见有颜色的液体流出即可确诊。但此法有时为阴性，且并不能判断是残端瘘还是吻合口瘘，对疑难患者可做上消化道碘水造影以利确诊。另外吻合口瘘并大出血，文献报道不多，我院遇到2例，均为吻合口、瘘口处血管外露，感染腐蚀引起大出血，最多每小时200ml以上。2例均发生在瘘3～4天以后，最严重时引起血压下降，且保守治疗（包括常规止血药，冰盐水加去甲肾上腺素洗胃，胃管注入洛赛克等措施），最开始1～4天效果不佳。
胃癌术后胃肠道瘘处理关键在于早发现，及时胃肠减压十分重要，特别对于胃管拔出以后，要及时上胃管引流，不能观望、等待，我院曾遇1例吻合瘘发生于术后第6天，术后4天因排气、排便良好，加上病人不能较长时间耐受胃管，故予拨除，第5天无异常，第6天早上温氏孔开始引流胆汁样液体，第一个24h流出400ml，第二个24h流出1500ml左右，中毒症状加重，因考虑残端瘘，立即胃镜下观察，拟放胃管入输入端，但发现吻合口水肿，严重胃潴留（约2000ml），及时抽尽，重放胃管（拟放入输入端，未成功）减压，第3个24h腹腔引流量下降至200ml左右，以后逐渐减少至完全停止，且B超多次追踪观察，腹腔内无积液，证明胃管的重要性。一旦发生胃肠道瘘，大量消化液流入腹腔，如“硫酸”腐蚀，随之而来的是感染、败血症、休克，必须及时处理，不管手术与否，保证腹腔内充分引流十分重要。如果胃癌术后，温氏孔引流管未拨，且引流良好，再次手术一定要持慎重态度，特别是同时出现吻合口大出血，各种止血效果不佳时，更是考验一个外科医生的时候，此时要承受巨大的压力。我院1例吻合口小弯瘘并吻合口大出血，经温氏孔充分引流，B超追踪观察，加强肠外营养以及输血浆支持，保守治疗5天，出血奇迹般停止，保守治疗3周，瘘口完全愈合。而另1例残端瘘者由于腹腔引流管已拨，而用细针穿刺置管，由于引流不充分致败血症，多器官衰竭而死亡。故笔者观点:是否再次手术处理，取决于腹腔是否放有引流管，而引流管是否起到充分引流的目的?笔者观点与杨连粤 ［2］ 的及时再次手术观点稍有一点区别。
总之，不管手术与否，一定要保证引流通畅、充分，且B超多次监测，做好再手术引流的准备，以免延误时机。鉴于胃癌术后，胃肠道瘘大量消化液的丧失，长时间禁食，加之感染，必然导致机体水电、酸碱失衡，以及营养障碍，予以支持治疗十分必要。自从TPN以来，胃肠瘘的治疗出现了跨时代进步，黎介寿 ［1］ 等报告661例肠瘘有205例（318）的瘘口自愈，本组治愈的5例病人全部采用了TPN，1例后期再次手术放空肠营养管，使用EN，而死亡的3例中有2例因多种原因，未能很好使用TPN，1例根本没用，终因感染休克，衰竭死亡。营养支持与感染的控制密切相关，加之肿瘤本身消耗，故营养支持十分必要，且时间较长，本组5例治愈者，4例TPN用2～3周，1例TPN10天后改为EN。然而肠内营养刺激了消化液的分泌，不利于瘘的愈合。DiCostom20 ［3］ 等报告用EN加生长抑素可减少胃肠液的分泌，促进瘘的愈合，其自愈率达73%。感染是胃肠道瘘的主要死亡原因，控制感染十分必要，要及时做引流液细菌培养，药敏试验，本组感染多为革兰阴性杆菌，阳性菌中金黄色葡萄菌以及厌氧菌。另外，引流管一般放置10～14天左右，易被阻塞，要及时行盐水或灭滴灵冲洗，必要时循窦道，更换引流装置。
参考文献
1 黎介寿.肠孔瘘661例临床.普外临床，1994，9:17.
2 杨连粤.胃切除术后胃肠道瘘的外科处理.腹部外科，1995，4: 152.
3 DiCostom20J，et al.Treatment of extemal gastrointestinal fistulas a comˉbination of total parentral nutrition and Somatostatin.JPEN，1987，11:465.
作者单位:443002湖北省宜昌市葛州坝集团中心医院普外科