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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2004年第4卷第5期临床医学

左胸开放性锐器伤致膈疝的诊治分析

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的总结左胸开放性锐器伤致膈疝的诊治经验及延误诊断体会以提高该疾病的诊治水平。方法总结两家医院5年间收治的左胸开放性锐器刺伤引起的膈肌破裂、左侧膈疝11例,分析其诊治经过的特点及延误诊断的经验教训。结果全部病例均经过最后明确诊断后行手术治疗,全部治愈无并发症发生。其中3例出现延误诊断,发生......

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   【摘要】 目的 总结左胸开放性锐器伤致膈疝的诊治经验及延误诊断体会以提高该疾病的诊治水平。方法 总结两家医院5年间收治的左胸开放性锐器刺伤引起的膈肌破裂、左侧膈疝11例,分析其诊治经过的特点及延误诊断的经验教训。结果 全部病例均经过最后明确诊断后行手术治疗,全部治愈无并发症发生。其中3例出现延误诊断,发生率28%,其原因是由于该类膈疝膈肌破裂口小、疝内容物相对少,早期缺乏典型的膈疝三组征或由于合并血气胸掩盖了膈疝的症状和体征。结论 左胸开放性锐器伤致膈疝发病率较低,症状不典型容易发生误诊或漏诊,因此应慎重观察处理。

关键词 开放性伤 膈疝 诊治 分析

左侧胸部开放性锐器伤致膈肌破裂引起左侧膈疝在临床上并不多见。因缺乏诊断经验易发生延误诊断或漏诊,影响治疗效果。为提高该病的诊治水平本文总结1995~2000年间两家医院收治的11例病人,对诊治体会分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例 本组共11例,男8例,女3例,年龄18~39岁,致病原因均为左胸部锐器刺伤,胸壁伤口长度1~3.0cm膈肌破裂口长度1~4.5cm,其中合并血气胸6例、单纯气胸1例、胃破裂2例、脾破裂1例、大网膜裂伤3例、无其它脏器刺伤4例。

1.2 方法 本组病例经明确诊断后均行手术治疗,8例经左胸开胸探查,修补受损伤脏器及膈肌破裂口,3例经腹腔进行手术,术后均痊愈出院。

1.3 延误诊断情况 共3例占28%,报告如下。

病例1:男,36岁。左侧胸部刀刺伤,伤口长1.0cm。伤后胸部X线未见异常,行胸壁伤口清创缝合术。术后72h见伤口周围明显隆起、肿胀,疑为皮下血肿,局麻下折除缝合线拟行血肿清除,探查中发现隆起物为大网膜,行开胸探查,见膈肌有一约1cm长破裂口,大网膜自破裂口疝入胸腔,行大网膜还纳、破裂口修补术。

病例2:男,25岁,左侧胸壁刀刺伤,伤口长1.5cm。胸部X线提示左侧少量血气胸,行左胸腔闭式引流术。术后4天,病人用力排便时突感呼吸困难,剑突下疼痛伴恶心、呕吐。行胃肠钡剂造影检查,疑膈疝。开胸探查见膈肌有一处3cm长破裂口。胃、大网膜部分、横结肠等疝入胸腔,行腹腔脏器还纳、膈肌修补术。

病例3:男,39岁,左侧胸壁铁皮刺伤,伤后以左侧大量血气胸在当地某一医院行左胸腔闭式引流术,术后10天,自引流管流出脓性液体和食物残渣来我院诊治,行开胸探查术,术中见膈肌有一约4.0cm破裂口,胃底部分疝入胸腔有约2cm×2cm区域坏死并穿孔,行穿孔修补,膈肌修补术。

2 讨论

发病机制及特点:创伤性膈疝可分为闭合性和开放性两种类型。前者相对多见,虽然两种类型均表现为膈肌破裂,腹腔脏器经破裂口疝入胸腔。但发病机制有所不同。闭合性膈疝多由于胸腹部瞬间受暴力冲击致膈肌破裂,这种类型膈疝往往是膈肌破裂口较大,疝入腹腔的脏器较多,常常合并脾等实质脏器破裂[1] 。受伤当时症状比较典型,早期胸部X线等检查多可明确诊断。而开放性膈疝多由于锐器刺透胸壁后又将膈肌刺破。这种膈疝往往膈肌破裂口较小,疝内容物少,甚至在受伤当时由于无腹腔压力的改变,可能不出现膈疝,因此症状不典型,早期诊断相对困难。本组11例病人中,膈肌破裂口最小者仅为1cm,致部分大网膜疝入胸腔,最大的破裂口也仅为4cm,其中仅有2例病人出现典型的膈疝三组征,即左侧膈肌抬高,纵隔向右侧移位,剑突下疼痛伴恶心、呕吐。5例仅出现其中一种症状或体征,3例延误诊断病例均无上述症状和体征。因此在临床上对左胸开放性刀刺伤引起的膈疝应详细观察以免误诊或漏诊。本组共有3例发生延误诊断。后虽经补救得以治愈,但从中得到的经验教训是值得总结的。其中第一和第二例病人伤后症状轻,没有明显的膈疝及血气胸症状,膈肌破裂口小。后期可能是由于腹压突然增高而发生继发性膈疝。第3例是由于当时病人血气胸症状重,急于处理血气胸而忽视了膈疝的存在。因此我们体会对于左胸锐器刺伤,除了常规胸部X线检查外,一定要详细了解受伤的状况,包括锐器的长度,刺入的角度及刺入部位。对于锁骨中线第4肋间以下,及腋中、后线第6肋间以下等较低部位的刀刺伤一定要考虑是否有膈肌也被刺破的可能。如一时不能明确诊断,应严密观察或嘱病人定期复查。部分病例由于伤后出现大量血气胸,有时由于血气胸的存在及病人的症状较重易忽视膈疝的可能。因此病人在行胸腔闭式引流后,应多次复查胸部X线,以除外膈疝的存在。尤其对血气胸病人闭式引流术后呼吸困难无明显缓解,肺复张不理想者更应警惕膈疝的可能。

参考文献

1 王德,冯云,白晓明,等.创伤性膈疝22例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志,1996,3:187-188.

作者单位:115007辽宁省营口市经济技术开发区医院胸外科

110001沈阳中国医科大学附属第一医院胸外科

作者: 关永信 张其刚 胡永校 2005-7-28
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