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结核性胸膜炎占结核病的总数不少，特别是青壮年结核性胸膜炎患病相对较多，但结核性胸膜炎胸腔积液吸收后，出现肿块报道甚少，本文中1995～2002年门诊或住院的患者7例，在胸水吸收后随访过程中发现，靠近胸膜的圆形或类圆形肿块影，对以上患者进行回顾性调查发现，探讨其结核性胸膜炎胸水吸收后出现肿块的原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文7例患者均为初次抗结核治疗，男3例，女4例，年龄13～36岁，其中<15岁1例，15～25岁3例，25～35岁2例，>35岁1例。胸水期间有结核中毒症状者7例，胸痛6例，胸闷3例。血常规检查WBC≥10.0×10 9 /L2例，红细胞正常2例，红细胞沉降率≥20mm/1h5例。痰涂片检查均未找到抗酸杆菌。胸水常规检查:淡黄色6例，有1例未抽胸水，3天后胸水全部吸收。李凡他试验均阳性，淋巴细胞均有不同程度增高，胸水均未查到抗酸杆菌，PPD（结核菌素纯蛋白衍化物）试验，一般阳性5例，强阳性2例，有水泡。
1.2 胸水X线表现 7例病人中大量积液2例，中等量积液3例，少量积液2例。表现密度均匀一致性阴影，肋膈角消失，胸水位于右侧4例。左侧3例，病变均单侧。其中有6例在强化期治疗给予:（1）异烟肼、利福平、吡嗪酰胺;（2）强的松;（3）反复抽胸水，并经过上述治疗7～42天胸水全部吸收，1例未做胸腔抽水，但3天后全部吸收。全部病例胸水吸收后X线显示肋膈角清晰。
1.3 肿块出现时间及治疗方法 肿块出现于胸水吸收后17天者1例，30～60天4例，>60天2例。肿块X线表现:靠近胸膜呈结节状肿块、类圆形肿块、圆形肿块，大小不一，密度均匀，周边清晰、无分叶、毛刺及子灶。其中单发4例，多发3例。其中5例CT扫描结果显示肺内肿块靠近胸膜，并有2例见有钙化点，其余2例未做CT扫描。肿块出现以后继续抗结核治疗，并给予与强化期相同的治疗。经上述治疗全部病例从发现肿块至肿块消失，最短60天，最长280天，随访1～5年未见复发。
2 结果
2.1 年龄 本文7例病人中均在13～36岁之间，青壮年占100%，提示这种征象多发于青壮年，与变态反应强烈有关。
2.2 既往用药 7例病人均属初治，从未用抗结核药物治疗。肿块多出现于抗结核治疗的强化期，这说明药物与病变之间存在着某种内在变化有关。
2.3 病型 本组病人均为结核性胸腔积液，肿块出现前X线和（或）CT检查仅见患侧胸水征象，未发现肺内或胸膜下结核病灶，而且胸水吸收时也未见肺内或胸膜下有肿块征象。以后肿块又出现于患侧，可能与原胸腔积液侧肺及胸膜处于高敏状态有关 ［1］ 。
3 讨论
分析:结核性胸腔积液吸收后出现的圆形肿块，临床上常称为胸膜下结核球，但本组病例肿块形成时间快，X线检查很少见钙化，且随着治疗延续肿块消失，以结核球命名有些牵强。吴春芳 ［2］ 介绍出现于肺内的肿块解释为部分萎陷肺段被积液中的纤维蛋白原粘连、固定未复张，积液消退后被周围重新充气的肺泡卷入而形成“圆形肺不张”。本组病例肿块均于积液吸收3周后出现，不支持此观点。根据肿块形成时间快，出现于患侧及强化治疗阶段，CT表现为密度均匀的软组织块影，病理显示为大量淋巴细胞及巨噬细胞浸润，继续抗结核治疗后消失。笔者认为此现象为结核病治疗过程中出现的变态反应的一种表现形式，其性质属结核性，形成机制不详，可能为被强力杀菌药物杀死的大量结核菌，游离菌体蛋白，磷脂等抗原，再次使处于高敏状态的胸膜及未被X线发现的存在于肺表面的小结核灶 ［3］ 发生变态反应，致使肺组织及胸膜的小血管被阻塞，毛细血管充血、水肿、渗出，局部组织缺血、缺氧、坏死，大量淋巴细胞及巨噬细胞聚集 ［4］ ，最终形成肿块。
处理:胸腔积液吸收后出现圆形肿块多见于周围型肺癌及局限性胸膜间皮瘤，此二者肿块多于胸水出现前已存在，常规抽胸水后X线检查发现，胸水生成速度快，不易消退，临床上常伴有胸痛及咳嗽、血痰等症状。周围型肺癌X线检查多见有分叶、毛刺征，局限性胸膜间皮瘤X线表现无癌特征。二者CT检查常见肋骨破坏或肺门、纵隔淋巴结肿大。而本文报道的肿块于胸水吸收后3周后出现，X线表现为紧靠胸膜的圆形或类圆形肿块，密度均匀，边缘清晰，未见分叶及毛刺征。CT表现为密度均匀的软组织块影，未发现肋骨破坏或肺门、纵隔淋巴结肿大，且随着抗结核治疗延续而肿块消失。另外，B超及CT检查有无液性暗区可与包囊性积液鉴别。首先应复习原胸腔积液的临床资料，进一步明显其性质，其次根据肿块形成时间快，出现于患侧及强化治疗阶段，CT表现为低密度软组织块影及临床症状X线表现不相符特点，诊断一般不难。必要时应做胸膜、肺穿刺或手术病理确诊。明确性质后可继续原方案治疗，不必停药或更改治疗方案。定期X线随诊，以观察肿块的变化，本病一般预后良好。
参考文献
1 张敦熔.现代结核病学，北京:人民军医出版社，2000，261.
2 吴春芳.“圆形肺不张”误诊肺癌二例报告，中国防痨杂志，1997，19（4）:181.
3 沈玉章.渗出性胸膜炎吸收后早期同侧出现肺结核球七例报告.中华结核和呼吸杂志，1981，4（4）:254.
4 都本业.结核病控制免疫与变态反应.中华结核和呼吸杂志，1985，8（1）:53.
作者单位:114001辽宁省鞍山市疾病预防控制中心