肾移植术后并发真菌感染的护理

肾移植患者由于长期接受免疫抑制剂治疗，致T淋巴细胞介导的免疫功能低下而易于并发感染，真菌感染是肾移植术后常见的并发症之一，其发生率为10%～20% ^［1］ ，我院自2000年1月～2003年4月共行同种异体肾移植术病人14例，其中3例出现了真菌感染，现将肾移植术后真菌感染的相关因素、治疗方案、临床特点和监控、预防报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肾移植病人14例，男11例，女3例，年龄24～52岁，其中3例并发真菌感染，男2例，女1例，年龄31～52岁，发病率为21%，患者术前无真菌感染迹象，术后真菌感染时间为最早术后7天，最晚术后3个月。感染部位:肺部感染1例，泌尿系1例，皮肤合并消化道真菌感染1例。2例患者合并2个部位以上的真菌感染。

1.2 临床表现 本组呼吸道感染病人有发热、咳嗽、呼吸困难等症状，痰液白色，粘稠呈丝状不易断或胶质样小块状痰，时有血丝，肺部湿罗音，X线片示双肺点片状或结节样阴影，口腔有粘膜溃疡、白斑;1例尿路感染病人表现为低热，尿路刺激征，尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋，尿检有蛋白，红、白细胞，个别有管型;本组皮肤真菌感染的病人在躯干、背部、四肢腹侧、会阴部、阴茎、阴囊、肛周皮肤可见菌癣斑，呈半透明状直径，0.5mm～2mm，不融合，少部分有皮肤溃烂，渗液;消化道感染表现为呕吐、腹泻、腹胀腹泻为水样便或粘液样便呈蛋花样改变，泡沫多。

1.3 治疗和转归 3例病人在发现真菌感染后开始使用抗真菌的药物进行治疗，治疗的药物有:大扶康（氟康唑）100～200mg静脉注射1～2次/天，口服大扶康50～100mg1次/天;两性霉素B5mg静脉注射1～2次/天，逐渐增加剂量，但总量不超过25mg/天，疗程7～14天;两性霉素B5mg膀 胱冲洗2次/天;两性霉素B6.25mg加入蒸馏水10ml雾化吸入3次/天;两性霉素B2mg加入生理盐水20ml中定时行气道湿化;制霉菌素50～100U加入碘甘油中涂口腔;制霉菌素粉剂加入痱子粉中涂擦皮肤等治疗;治疗时间一般两周时间或更长，结果3例病人经抗真菌治疗均有效。

2 护理

2.1 严格消毒隔离措施 呼吸道被真菌感染后，护理上每日定时通风，保持空气新鲜流通，定时空气消毒。病室内紫外线消毒，每日2次，定期做空气培养，0.2%过氧已酸消毒液擦拭桌椅及地面，每日2次，减少探视，护理人员应严格执行消毒隔离制度。

2.2 加强基础护理 口腔是真菌感染的一个重要途径，弱酸环境有助于真菌生长，要经常用试纸测量口腔酸碱度，用5%碳酸氢钠行口腔护理，并注意病人如有异常要考虑真菌感染的可能。一旦发现有真菌感染要及时足量的使用抗生素，应用抗真菌药物进行口腔护理、雾化吸入、气道湿化等。肾移植术后要保持尿管的通畅，尽量维持尿路为一密封通道，减少接触性污染，加强尿道口护理，注意观察尿液的性质;检查出真菌用碳酸氢钠液冲洗，改变尿液的酸碱性，治疗上应用两性霉素B进行膀胱冲洗。

2.3 重视皮肤护理 对卧床病人护理上每两小时翻身1 次，平卧时分开大腿，外展双臂，尽量暴露阴囊、腹股沟及腋窝处;局部应用制霉菌素加痱子粉涂擦，保持皮肤干爽和光滑;注意皮肤清洁，每次予温水彻底清洗皮肤，清洁后用频谱仪照射30min，再用制霉菌素粉外敷，频谱仪照射对真菌感染的治疗或预防中起到很好的辅助作用，频谱照射后能促进机体新陈代谢，提高酶的活性增强机体的免疫，改善局部血液循环，同时减少渗液，使局部干燥，有预防交叉感染的效果。另外，消化道真菌感染系肠道菌群失调所致，抗生素治疗后腹泻加剧，要尽早送大便培养，遵医嘱药物治疗，并给予培菲康保护肠道正常菌。护理上要加强便后的基础护理，注意记录出入量，防止脱水。

2.4 高热的护理 高热患者应注意观察发热规律，抗真菌药以在发热高峰前30min静脉滴入为佳，速度为40～60滴/min，并严格观察用药后反应。注意卧床休息，降低新陈代谢，减少机体消耗及产热。体温高达39℃时，用物理降温，如冰敷，酒精擦浴等。无肾功能异常者，鼓励患者多饮水及补液，出汗多时勤换衣及床单位。必要时给予柴胡肌肉注射降温，2ml/次，密切观察体温、脉搏、血压，防止因散热过多引起虚脱。

2.5 饮食和心理护理 真菌感染治疗药物有限治疗效果差，病死率高，本组病死率高达22.9%，原因有病人危险因素无法及时去除，真菌感染不宜彻底控制;感染真菌为耐药菌，对抗真菌治疗反映欠佳;抗真菌治疗不及时等。因此肾移植病人真菌感染重在预防，严格消毒隔离及无菌技术操作，切断入侵门户是预防真菌感染的前提;对病人加强真菌感染的监控，常规定期行血液、痰、尿液及引流液的真菌培养;同时加强口腔、气道、引流管及尿管的护理等，是降低患者真菌感染的重要措施。

3 讨论

本组病例病人为终末期肾病患者、机体营养状况差、免疫力下降、肠道粘膜屏障作用降低，再加上使用广谱抗生 素、激素、留置导管和免疫抑制剂治疗，致使免疫功能减退、抗真菌能力减退，增加了真菌感染的机会 ^［2］ 。

3.1 呼吸道 资料显示肺脏是真菌感染发生最多的部位，主要原因是肾移植病人卧床造成痰液引流不畅;手术后呼吸幅度变浅，由于疼痛、咳嗽反射受抑制，影响痰液排除;气管、支气管的纤毛活动减退或消失，削弱了肺免受感染的保护机制，使感染机会增加。

3.2 泌尿系 泌尿系真菌感染发生率仅次于呼吸道感染，病人长期卧床、活动少，尿液中固定有机物易沉淀于膀胱底部，利于各种微生物的生长繁殖。留置尿管可让病原菌沿着导管上行性感染。

3.3 皮肤、消化道 肾移植病人由于多种真菌感染因素的存在，广谱抗生素造成菌群失调，为真菌的增殖、聚集及侵入创造条件;皮肤出汗潮湿等使皮肤、消化道成为真菌感染的易发部位。

参考文献

1 薛武军，陈勇，邢俊平，等.肾移植术后真菌感染的防治.中华器官移植杂志，1998，19（1）:30.

2 夏志洁.57例ICU易患真菌感染病人的回顾性分析.中国危重病杂志，2000，20（9）:544.