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关键词 恶性血液病 感染 抗生素
对我院2000～2003年86例恶性血液病患者合并感染时，使用抗生素的治疗情况进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 86例均系我院近3年住院期间恶性血液病合并感染患者，男50例、女36例，年龄5～65岁之间，其中急淋28例，急非淋36例，多发性骨髓瘤12例，淋巴瘤10例。
1.2 感染部位 口腔感染12例，软组织感染8例，上呼吸道感染14例，肺部感染20例，胃肠道感染6例，尿路感染5例，肛周感染8例，肺炎并肺结核2例，真菌感染3例，败血症3例，无明确感染灶5例。其中有50例进行血细菌培养、尿细菌培养、痰细菌培养，计64例次。检出菌株18例，革兰阴性菌8例（大肠阴沟杆菌3例，克雷伯杆菌3例，绿脓杆菌1例，肺炎杆菌1例），革兰阳性菌5例（肺炎球菌2例，表葡菌2例，金葡菌1例），其中2例为产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）。
1.3 抗生素应用情况 将86例恶性血液病合并感染患者分成两组:使用单一抗生素组30例，联合抗生素组56例。
1.3.1 使用单一抗生素组 首选新青霉素Ⅱ或氧哌嗪青霉素或红霉素，效果不佳者改用喹诺酮类或三代头孢或氨基苷类等，或用含β-内酰胺酶抑制剂类药。特别注明:单一抗生素无效时，应及时联合应用强力抗生素，以免错失治疗时机。
1.3.2 联合使用抗生素组 首次使用青霉素，新青霉素Ⅱ、氧哌嗪青霉素+丁胺卡那或喹诺酮类联合，效果不佳可改为联合用新天欣（或先锋必）+丁胺卡那或第三代喹诺酮类;如为金葡菌可联合用红、氯霉素，效果往往明显。
1.3.3 所有患者均加强隔离、灭菌措施，保证患者口腔、肛门、皮肤、粘膜清洁卫生，并预防用药:用3%硼酸水、苏打水嗽口预防口腔感染，便后清洗肛门预防肛周感染。特殊感染者如为MRSA（耐甲氧青霉素菌）可用去甲万古霉素或稳可信。如为产ESBLs用泰能、特治星、舒普深等;混合感染，如病人高热，经定量化疗或抗生素治疗无效，疑为真菌、结核感染，加用抗真菌、抗结核药。粒细胞缺乏时联合应用G-CSF（粒细胞集落刺激因子）如吉粒芬、里亚金、特尔津等。高热时对症处理，如扑热息痛、消炎痛等。
2 结果
86例患者发生感染，16例发生在化疗前，24例发生在化疗中，46例发生在化疗后，死亡12例。因感染死亡7例，占死亡患者的58.3%。单用抗生素组30例，有效12例（40.0%），联合应用抗生素组56例，有效44例（77.9%），二者相比差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
近年来，对于粒细胞减少致感染的研究进展较快，许多研究围绕着如何联合应用各种不同的氨基苷类（庆大霉素、丁胺卡那、妥布霉素、奈替米星），各种抗绿脓杆菌的青霉素（羧塞肟青霉素、氧哌嗪青霉素、磺胺苄青霉素）和β-内酰胺酶抑制剂（替考拉宁、特治星等），多药联合应用效果较佳，其药物协同作用较单药应用为好，尤其是联合应用β-内酰胺酶抑制剂可降低耐药菌株的出现，即使所有这些药物均非对抗革兰阳性细菌的一线药，它们也足以控制病情，直至确定特异性的革兰阳性菌。联合用药的主要缺点是耳毒性和肾毒性，这需要监测血清药物浓度，并仔细调整药物剂量。最近，环丙沙星显示与妥布霉素相当，可与氧哌嗪青霉素联合使用。环丙沙星的应用组，其肾毒性较小。随着氨曲南的发展，单环β-内酰胺酶具有潜在的对抗革兰阴性菌的作用，但不具备对抗革兰阳性菌的作用。对青霉素过敏的患者，使用氨曲南联合克林霉素/万古霉素，疗效特别显著。近年革兰阴性菌、条件致病菌、真菌感染在医院感染的发生率逐渐上升，当培养结果阴性，采用抗生素作经验性治疗时应尽可能用协同、广谱抗生素。
所有血液肿瘤患者由于本身病变，幼稚细胞大量增生，成熟粒细胞和淋巴细胞数量减少，质量下降，趋化、吞噬功能减弱，从而增加了感染机会;且肿瘤细胞随血液广泛入侵人体器官及对血管内皮的破坏，感染同时常有出血，出血又加重了感染，而皮肤粘膜的损害、溃疡、糜烂增加细菌的入侵机会，诱发粘膜、皮肤、口腔、上下呼吸道、泌尿道、消化道等的感染，在联合化疗后，免疫功能受损，骨髓抑制，全血细胞减少，白细胞数低下，甚至粒细胞缺乏，因而极易发生感染，且致使感染难控制，本组病例可见，感染是化疗患者的主要死亡原因。因此，预防感染和合理利用使用抗生素是提高化疗病人缓解率，延长生存期的重要手段，并积极保护 和提高机体的免疫功能，选择最佳的化疗方案，慎用免疫抑制剂，在化疗开始时我们要有充分的思想准备，在可能发生中性粒细胞缺乏症者，提前做好防范措施，加强支持疗法，必要时使用粒细胞刺激因子，如惠尔血等。当感染发生时，应确定致病微生物，安全地调整用药方案，使用广谱抗生素，应根据当地的药敏实验和致病菌的变异频率来调整抗生素。当出现菌群的变异及细菌对抗生素敏感度发生改变时，要根据本地不同的感染情况和耐药情况，评估感染的最佳治疗方案，仔细调整药物剂量，使患者尽早渡过感染关。联合抗生素控制感染效果好，可降低感染病死率，提高缓解率及生存率。
参考文献
1 刘新月，邹萍.造血系统疾病患者并发重症感染的特征及相关因素.中国实用内科杂志，1999，19（2）:101.
2 马昊，王学文.急性白血病与细菌感染临床分析.中国实用内科杂志，1998，6（18）:352.
作者单位:525200广东省高州市人民医院