腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤291例临床分析

关键词 腹腔镜子宫切除 术式

妇科腹腔镜手术可以替代开腹手术治疗内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎性包块、卵巢囊肿、子宫肌瘤等多种妇科疾病，具有手术创伤小，术后恢复快等优点，被越来越多的医生所关注。我院自1999年9月开始进行妇科腹腔镜手术的临床研究，至今行腹腔镜手术共864例，其中宫外孕行胚胎取出或输卵管切除术121例占14%，卵巢瘤剥除或切除术452例，占52.3%，子宫腺肌病、子宫肌瘤行子宫切除术291例，占33.7%。本文对291例腹腔镜下子宫切除术进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自1999年9月～2002年8月，共行腹腔镜下子宫切除术291例，LSH（腹腔镜下子宫次全切除术）169例，占58%;CISH（腹腔镜下鞘膜内全子宫切除术）146例，占50.1%;LAVH（腹腔镜辅助下全子宫切除术）17例，占5.8%;LTH（腹腔镜下全子宫切除术）6例，占2%。平均年龄CISH组（46.33±2.75）岁，LSH组（42.48±2.62）岁，LTH组（48.86±4.32）岁，LAVH（48.84±1.87）岁。

1.2 腹腔镜子宫切除术的病例选择 子宫肌瘤、子宫腺肌病、异常子宫出血（单纯增生、腺囊型增生过长）、子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生及宫颈重度非典型增生，子宫最大者为孕16周。

1.3 方法

1.3.1 LSH 用日本欧林巴斯妇科腹腔镜手术设备，采用全麻或椎管内麻醉，取膀胱截石位，消毒铺巾，留置导尿，臀部抬高约20～30°。在脐孔上缘穿刺，腹腔内灌注CO ₂ ，压力设置为15mmHg，气腹形成后于脐孔插入10mm腹腔镜，在下腹部两侧分别置入5mmTrocar，置入手术器械，经阴道于宫腔置入校正棒，自宫底中央穿出以摆动子宫，开始手术。用超声刀或单极电凝切除子宫圆韧带、输卵管间质部及卵巢固有韧带，切除附件者需切断骨盆漏斗韧带。剪开膀胱腹膜反折，分离膀胱与宫颈，处理宫旁疏松组织，向骶韧带方向打开两侧阔韧带后叶腹膜，充分暴露两侧子宫血管，1号微乔可吸收线套圈分2次套扎子宫峡部及子宫动脉上行支，用国产子宫旋切器旋切子宫体，0/2可吸收线连续缝合盆腔腹膜。

1.3.2 CISH 采用全麻或复合椎管内麻醉，处理子宫合韧带方法同前。套扎子宫血管，松紧适度，宫腔内放置校正棒，以其为轴，根据宫颈大小选择不同直径的子宫内膜切除器（calibrated uterine resection tool，CURT）切除子宫颈内膜及子宫内膜，取出CURT，拉紧套圈，牢固套扎子宫峡部及子宫动脉上行支血管，切除子宫体，缝合盆腔腹膜，1号可吸收线连续扣锁缝合宫颈外筋膜。

1.3.3 LAVH 处理至充分暴露子宫血管以上步骤同前，转为阴式手术，常规为以下步骤:环形切开阴道粘膜，拉开膀胱，钳夹切断缝扎双侧子宫主韧带及子宫骶韧带，钳夹切断缝扎双侧子宫动静脉血管，取出子宫体，重建人工气腹，镜下缝合盆腔腹膜。

1.3.4 LTH 处理附件同上述方法，超声刀于镜下切断子宫血管、双侧子宫主韧带及子宫骶韧带，切开阴道穹窿及宫颈，从阴道内取出子宫，经阴道或镜下缝合阴道残端。

1.3.5 术式的选择 年龄<50岁，排除恶性病变宫颈光滑无肥大者都选用LSH，宫颈有肥大或者有Ⅰ°糜烂，经病理检查无恶性病变或癌前病变者选择CISH，年龄≥50岁或要求切除子宫颈的患者或宫颈有Ⅱ°以上糜烂，但除外有恶变者，选择LAVH;如果伴有子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生过长，子宫颈重度非典型增生或原位癌者多选择LTH。

1.3.6 统计学处理 计量资料间比较用t检验。

2 结果

2.1 手术时间 LSH组手术时间为70～190min（97.68±27.28）min;CISH组手术时间为88～220min（112.68±24.28）min，LAVH68～200min（123.32±29.92）min，LTH手术时间为135～245min（178.25±32.89）min;4种术式中，LSH组手术时间明显少于CISH组（t=5.22，P<0.01），CISH手术时间又明显少于LAVH组（t=6.40，P<0.01），LAVH组又明显少于LTH组（t=7.78，P<0.01），而同一组手术中时间明显不等，在手术初始时时间相对较长，随着术者的操作熟练，手术时间可以明显缩短。

2.2 术中出血量 出血量的计算方法:将负压吸引瓶内的液体总量减去冲洗液的总量。LSH组50～146ml（89.19±18.16）ml，小于100ml者为112例;CISH组50～181ml（100.19±21.06）ml，小于100ml的为82例;LAVH组:100～200ml（155.13±24.54）ml，小于100ml的为6例;LTH组106～500ml（256.00±106.23）ml，无少于100ml者，从以上可以看出LSH组的失血量明显少于CISH组，（t=6.12，P<0.01），CISH组明显少于LAVH组（t=38.87，P<0.01），LAVH组的出血量明显少于LTH组（t=4.78，P<0.01）。

2.3 术后恢复情况

2.3.1 术后3天体温 LSH组37.0～38.6℃（37.5±0.6℃）<37.5℃为102例，≥38℃为12例;CISH组37.0～38.5℃（37.5±0.3℃），<37.5℃为104例，≥38℃的为12例;LAVH组（38.1±0.4）℃，<37.5℃的为2例，≥38.0℃的6例;LTH组（37.8±0.6）℃，<37.5℃的为2例，≥38.0℃的为1例，由上可以看出LAVH的术后体温明显高于LSH组和CISH组（t=29，P<0.01）LAVH组与LTH组相比较差异无显著性（t=0.76，P<0.05）术后病率 ^［1］ （指术后48h～10天，间隔24h2次体温超过38℃者）共9例占30%。

2.3.2 术后肛门排气时间 LSH23～47h（31.16±0.36）h，24h内排气者为24例;CISH组24～48h（32.28±0.63）h，24h内肛门排气者为21例;LAVH组23～51.5h（39.40±8.55）h，24h内排气者为1例;LTH组24～50h（38.20±15.31）h，24h内肛门排气者为0例。三组相比:LSH和CISH组术后排气时间明显早于LAVH组和LTH组。

2.3.3 术后住院天数 LSH组3～4.5天（3.5±0.6）天，4天内出院为162例，CISH组3～5.5天（4.2±0.8）天，4天内出院为8例;LTH组3～5.5天（4.2±0.3）天，4天内出院为2例。以上各组相比LSH组住院时间明显少于其它各组，LAVH术后住院时间明显长于其它各组，CISH组和LTH组相比差异无显著性。

2.3.4 术后并发症及处理 291例子宫切除中共发生手术并发症为16例，占5.4%。2例为损伤性并发症，14例为非损伤性并发症。损伤性并发症，左下腹穿刺口疝，术后第1日开始出现轻度腹胀，恶心呕吐数次，肛门排气不畅，伴有左侧腹壁切口疼痛，拒按压，经胃肠减压及灌肠数日不见好转，经腹部X光拍片提示有不全梗阻，腹部彩超检查，提示切口内有肠管嵌入。在腰麻下行原切口处切开探查，见部分小肠嵌入腹壁内约3cm×2cm×2cm，行肠管钝性分离，见肠管血运走行正常，有蠕动，颜色正常，还纳于腹腔，切口按层次缝合，痊愈出院，非损伤性并发症14例，其中皮下气肿9例，2例为广泛性皮下气肿，7例为下腹部局限性气肿，均因子宫切除中，需要分次切割子宫及缝合技术，穿刺套管需要反复出入腹壁多次，加之手术时间相对较长，腹腔内的压力大于腹壁压力，而使二氧化碳自腹壁切口内进入，表现为皮下捻发音，皮下气肿不需特殊处理。术中二氧化碳分压高或术后氧分压较低者，通过术中过度换气及术后吸氧即可纠正。7例皮下气肿均在术后24～48h内自行消失。4例为皮下出血瘀斑:表现为术后1～3天内逐渐出现迟发性皮下出血瘀斑，部位远离穿刺口，穿刺口无出血，渗血，严重者下腹部及双侧大阴唇可见大面积瘀斑，轻者无需处理，重者先给予局部冷敷，对症用药后行微波治疗。另1例因术中出血较多，反复冲洗而出现外阴水肿，经硫酸镁及酒精外敷后，水肿消退。

2.3.5 术后随访 LSH组和CISH组共随诊266例，随访率为74.9%随访时间最长为1.5年，全部患者均有正常性生活，而无腹痛及不适，最早为术后40天，最迟为术后82天。LAVH组随访16例，随访率为94.1%，随访时间最长为1.5年，最短半年，有性生活为14例，性生活最早为术后90天，性生活时感到下腹触痛的为5例，占35.7%，参加工作最早的为45天。LTH组随访率为100%，性生活最早者为术后90天，性交时下腹不适感3例，占50%，参加工作最早者为45天。

3 讨论

腹腔镜手术是借助于摄像系统，光源及器械进行操作的手术方式，是外科手术的革命。由于腹腔镜的不断开展和良好的临床应用效果，使这一新技术在世界各地广泛兴起，以后腹腔镜在处理子宫内膜异位症、宫外孕、卵巢囊肿等妇科良性病变中逐渐成为首选术式，自1989年Reich ^［1］首次报告腹腔镜下子宫切除术，目前已经成为子宫切除术 的一种新的手术模式。