老年高血压的特点及用药选择

随着老龄化人口的增加，老年高血压患者逐年增多。老年性高血压是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等心、脑血管疾病的重要原因或危险因素。（1）老年高血压的特点:作为高血压的特殊类型，老年性高血压无论其发病机制、临床表现、预后和治疗都有别于中、轻年。由于动脉粥样硬化、大动脉弹性明显减退、多数以单纯收缩期高血压、而且伴肥胖者居多。由于老年人运动减少，机体代谢减慢，常合并高血脂、糖代谢异常。高血压并发症如冠心病、高血脂、糖尿病、脑血管疾病以及肾功能减弱。此外还有血压波动大，容易发生体位性低血压，假性高血压等。（2）治疗原则:合理使用降压药，既要降压，又要逆转或预防靶器官损害;注意各类降压药物的副作用及相互作用;由于老年人病理、生理与药代动力学均与年轻人不同，应根据年龄、病程、血压特点以及合并症选择药物，从小剂量开始，逐渐加量;合理配伍用药，减少副作用。（3）常用药物的选择:①血管紧张素转换酶抑制剂（AˉCEI），主要有卡托普利、依那普利、苯那普利等。此类药物抑制肾素-激肽-前列腺系统;能有效扩张动静脉，减少钠潴留而产生降压作用。使血管阻力下降而不导致反射性心动过速，同时降低心脏的前后负荷而不产生直立性低血压，尤其适合老年人的治疗。ACEI对老年高血压患者的血脂和糖代谢无不良影响。对高血压导致的肾功能改变有显著改善作用。②钙离子拮抗剂（CCB）:目前已经广泛用于老年高血压病的治疗。CCB具有较好的降压效果和较小的不良反应。此类药物包括硝苯地平及其缓释制剂和控释制剂，氨氯地平、非洛地平、尼群地平、尼莫地平等。其降压作用有以下特点:可逆转LVH;能改善血粘度;不影响血脂、糖、尿酸、钾或镁的代谢;具有抗动脉粥样硬化的作用;能保护心肌缺血再灌注损伤，能改善脑循环血流量;对低肾素状态的老年高血压患者较敏感。③利尿剂:长期使用利尿剂可能导致电解质紊乱，高血糖和高血脂症。目前多主张小剂量利尿剂和ACEI联合应用，效果显著，且避免了副作用的发生。尤其是以舒张压升高为主的老年性高血压。④ β-受体阻滞剂:由于老年高血压患者常有慢性呼吸道疾病等合并症，故常选择β-受体阻滞剂。如氨酰心胺、心得安、美多胺等。但应注意可引起心动过缓、左室功能不全等副作用。（4）有兼症的老年高血压的药物选择:多数老年患者都有一种或多种兼症，因此在选择治疗高血压的药物时，应充分考虑到个体差异:①兼有冠心病者，理想的降压药应具备不增加心肌耗氧量，减轻或不促使冠状动脉硬化，抑制冠状动脉痉挛，改善舒张期心室充盈压等条件。CCB，ACEI就能满足这些条件。CCB可通过扩张外周动脉，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，同时扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，并具有抗动脉粥样硬化和使LVH逆转的作用，是理想的一线药物。ACEI具有血管扩张作用，抑制或逆转心肌肥厚，无加重冠状动脉危险因子的作用，冠心病伴心功能不全的高血压特别适用。合并心肌肥厚者应首选ACEI。根据不同情况也可选用α-受体阻滞剂，β-受体阻滞剂、CCB。不宜用噻嗪类利尿剂和血管扩张剂。②合并糖尿病和肥胖者，必须控制饮食，增加运动，减轻体重，在控制血压和血糖的同时还可使交感神经紧张度降低，改善胰岛素抵抗。利尿剂、β-受体阻滞剂易引起血脂和血糖代谢紊乱，不能应用。应首选ACEI或CCB，二者对血脂和血糖无不良影响。能提高胰岛素敏感性。不仅降压效果好，且能改善患者生活质量。③合并肾功能不全，应选用ACEI为宜。AˉCEI扩张肾输出小动脉，减轻肾小球后负荷，抑制肾功能障碍进展，有保护肾的作用。从保护肾脏的观点看，CCB和ACEI都有良好的作用，肾功能不全也可安全应用。④保钾利尿剂能引起高血钾，禁止使用。⑤考虑到脑循环作用，CCB使脑血流量增加，对缺血性神经细胞有保护作用;ACEI不减少脑血流，能改变脑自动调节的最低值，起到保护脑细胞的作用。故CCB和ACEI是可以广泛应用的安全降压药。总之，老年性高血压是一组综合征，治疗不仅在于控制血压，对其它病情也应控制，选用降压药时既要注意到各种代谢紊乱的影响，又要顾及到各种兼症的控制。同时也应注意药物不良反应在老年患者中的个体差异，合理调节剂量，减轻药物的损害。

　　　作者单位:55100山东省淄博市淄川中医院

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