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医院感染（nosocomialinfection）又称医院内获得性感染或医院内感染，它是指住院患者发生的感染，而在其入院时尚未发生此感染，也未处于此感染的潜伏期状态 ［1］ 。随着现代医疗技术的发展，各种侵入性检查和操作增多，医院感染问题也日益突出，已成为医院急需解决的公共卫生问题。医院感染发生率有很大差异，一般约占住院患者的5%～10% ［2］ ，我国1994年提供的资料显示医院感染率为9.1% ［3］ 。医院感染给医院和患者双方均造成巨大的损失，继发医院感染导致住院日延长、医药费用增加，美国每年约2100000例患者发生医院感染，医院为此每年损失583～4886美元/人 ［4］ 。我国由于继发医院感染造成的损失每年约10亿元人民币 ［5］ 。医院感染的结果也使患者为此付出巨大的代价，甚至生命。据国内的一项调查资料显示内科约有1/4的死亡病例与医院感染有关 ［1］ 。多数医院感染为接触性传染，主要是通过侵入性检查和治疗，以及患者或工作人员的手使细菌移位而导致感染，由于医务人员的手传播细菌而造成医院感染约占30% ［6］ 。
1 手的污染与医院感染
在引起医院感染的主要危险因素中包括医务人员手被污染所致的交叉感染 ［1］ ，大量流行病学调查资料表明，医院感染通常是直接或间接借手传播，这一途径比经空气传播更具有危险性 ［5］ 。据有关资料报道，护士为患者进行晨间护理，医生给患者查体、换药后，从他们双手采样的结果显示带菌率为100% ［7］ 。而婴儿室护士抱婴儿前未洗手的其医院感染率为2.65%，洗手后降至1.24% ［8］ 。医务人员在纷繁的医疗、护理工作中，许多工作都是由手完成，因此医务人员手上各种细菌的数量往往比其他人群多，手的微生物污染情况相当严重。在病房工作，进行不同操作，手上的细菌数平均可达10 7 CFU/手。一般性的护理工作，如为患者数脉，协助患者换体位，为患者铺床等，手上污染的细菌数为10 3 ～10 5 CFU/手;换药后手污染的菌量可达10 9 CFU/手 ［5］ 。调查发现医院工作人员手全部有微生物污染，收款员手污染最严重，平均56.4CFU/cm 2 ;其次是护理员细菌平均25.8CFU/cm 2 ;护士手平均12CFU/cm 2［9］ ;检验科工作人员检查的两只手全部有微生物污染，其中清洁人员的污染最严重，平均达102.3CFU/cm 2 ，HBsAg的污染率生化免疫室与清洁人员分别高达17.24%和14.29%。在培养出的6751株菌株中，葡萄球菌2194株（32.5%），大肠埃希菌2012株（29.8%），链球菌873株（12.9%），沙门氏菌621株（9.2%），其他1051株（15.6%）［10］ 。我们对区直属医疗单位医务人员手的监测结果，监测医生141人，合格率为77.42%;监测护士99人，合格率为91.11%。Parry等报道在新生儿室发生的一起由差异枸橼酸杆菌引起的感染暴发，主要原因是携带有差异枸橼酸杆菌的护士手污染婴儿脐部造成 ［11］ 。我国近年也有由于接触传播造成医院感染暴发的事件。大量资料证实医务人员手部的污染与医院感染有着密切的关系。
2 洗手和手消毒
根据细菌寄生深度不同，人体皮肤的细菌可分为暂住菌和常驻菌两大类，暂住菌，或称过路菌，处于皮肤表面或角质下表皮细胞上，原来不存在，主要是通过接触而附着在皮肤上的，数量和组成差异较大，大部分与宿主皮肤结合并不紧密，在皮肤表面存活的时间通常<24h，也可用机械方法清洗或化学消毒法消除;常驻菌又称固有性细菌，或皮肤定植的正常菌群，常寄居在皮肤毛囊和皮脂腺开口处，它们藏身于皮肤缝隙深处，用肥皂清洗几乎不能清除，且在手术过程中，可从毛孔或皮肤皱折处脱落，若手套破损，可能造成手术感染。手部皮肤污染细菌的种类及带菌量与从事工作的类型有关。手消毒的目的是杀灭和清除手上的暂居菌。当用含有抗菌成分的肥皂或清洁剂洗手时，也可同时达到消毒手的目的 ［12］ 。
2.1 洗手的现状 预防和控制医院感染是医疗护理工作的重要内容之一，而洗手是常用的卫生消毒方法。虽然绝大多数医护人员能认识洗手的原则，但能始终坚持规范、正确洗手较少，仅有极少数医师在检查每个患者后洗手。日常工作中，护士常常在完成整个病区护理操作后才洗手 ［2］ 。对178名护士洗手行为进行观察结果，护士在实际工作中的洗手率平均为16.36%±12.95% ［13］ 。一项调查显示医务人员在工作中有近50%的人是在不洗手情况下从事医疗活动，因而实际洗手次数往往较应该洗手的次数少 ［14］ 。目前洗手的现状不容乐观，各大医院医务人员只有三分之一做到必要的洗手次数 ［15］ ，这与国外资料基本吻合。在美国西弗吉尼亚健康科学中心对221名医务人员进行单盲观察，研究显示洗手率为41% ［16］ 。对109名医护人员手的细菌情况监测结果显示，医师手的合格率为47.83%，护士手合格率为66.28%，双手全部合格率为52.29% ［10］ 。阮绍玉对348名医护人员手的细菌监测合格率分别为护士92.7%、医生52.4%、而村医生仅为20.0% ［17］ 。我国卫生部对医院的抽样检查发现，护士洗手常漏洗拇指和指间，且洗手 后不擦干即开始无菌操作，或用白大衣擦手以致造成再次污染。英国感染控制中心对护士洗手情况的调查结果表明，89%的护士忽略手的部分表面，其中56%忽略拇指;28%忽略手指背面;16%忽略指间;16%忽略手掌［14］ 。
2.2 影响洗手的因素 洗手行为是一个复杂现象，很难从一个方面简单地理解或解释，影响洗手行为的因素是多层次的，并且是医务人员与环境持续相互作用的结果。从近年来研究资料中发现影响洗手的内外因素涉及认知的、情感的、生理的、社会的以及自然环境等诸多层次因素之间的相互作用。对120名临床护士调查发现:洗手的最重要目的是与保护护士自身和他们的患者有关;情感方面的主要因素是对洗手的必要性的认识，以及洗手对手部皮肤刺激性的感觉有关;护士长是对洗手行为最有影响的社会群体;其他影响洗手的因素是:可获得的时间、病房的实际工作量以及急诊和危重患者的情况。美国感染控制与流行病专业协会（APIC）在1995年版的洗手和手消毒的指导中，有关影响洗手行为的因素中指出:影响洗手的阻碍因素包括人员编制、洗手设备的安置及洗手对手部皮肤的影响;积极因素是洗手对预防感染的重要性的认识。一项研究显示高职称护士洗手情况好于低职称护士 ［12］ 。护士的自我保护意识较强，但控制交叉感染意识薄弱，去厕所后、下班前、喝水和就餐前的洗手率最高，为65.24%±43.62%，而其他各项明显较低，最低的为护士自身保护接触仅20.84%±5.76% ［18］ 。国内资料研究分析表明尽管洗手的重要性显而易见，并且各项操作常规中都有洗手这一规程，但并非所有人员在实际工作中都注意这个问题，存在的主要问题是:不重视洗手和缺乏洗手的自觉性;医院洗手设备不完善，如洗手池少等;洗手肥皂、消毒液对皮肤的刺激性 ［15］ 。
2.3 影响手清洁消毒效果的因素 目前医护人员手的清洁消毒分为三大类:普通洗手、卫生手消毒和外科手消毒。普通洗手是用肥皂流动水洗手，是手部皮肤清洁的常用方法，这种清洁方式可有效去除手部皮肤污垢、皮屑和部分暂住菌，但仅适用于不接触破损皮肤和不进行介入性操作的诊疗技术。卫生手消毒一般应在普通洗手的基础上再用消毒液2～5ml涂擦双手。外科手消毒是指用机械刷洗及消毒液清除或杀灭手上暂住菌群，并减少手上常驻菌群，以防止手术过程手套破裂而引起的感染。而影响洗手效果的主要因素有以下几个方面:
2.3.1 医护人员的无菌意识不强 医务人员在进行同类型的无菌技术或侵入性操作时，如静脉点滴、肌肉注射，往往忽略在处理两个患者之间洗手这一环节。对洗手是一种防止交叉感染的有效医疗安全措施的认识相当薄弱，没有意识到洗手对患者有保护作用 ［13］ 。应加强对医务人员无菌意识的教育，建立必要的洗手管理和监测制度，这对于控制医院感染具有十分重要的意义。
2.3.2 洗手方法的不规范 有报道对400名医务人员洗手技术与手再污染研究表明，卫生洗手质量与每次洗手持续时间、洗手频度和擦手洁具有关 ［7］ 。冬季医务人员使用护肤用品等对细菌菌落数的增加有显著的正效应（P<0.05），使用护肤品后细菌菌落数为4.49±0.29个，较未使用护肤品者（1.06±0.29个）明显增加 ［19］ 。在改进洗手设施，使用流动水、脚踏或肘式开关，肥皂在不用的情况下保持干燥，擦手巾应随时清洗消毒等措施的同时，应提倡科学“六步法”洗手，以提高洗手的质量和效果。
2.3.3 消毒液的消毒效果 手的消毒效果受消毒剂的浓度、稳定性、外界温度、有机物的存在、使用时间、对皮肤有无刺激等诸多因素的影响，如醇类、碘伏类消毒剂具有易挥发性，在使用时若保存不当，造成有效成分损失，使杀菌效果下降 ［20］ 。对碘伏杀菌效果进行实验室观察，结果随着有效碘浓度增加，作用时间延长，杀菌效果上升。在有效碘含量为250mg/L的浓度下，对不含小牛血清的金黄色葡萄球菌和大肠杆菌作用1min，杀灭率均达99.9%以上;对含10%和20%小牛血清的同种菌液则需作用10min以上才能达到相同效果 ［21］ 。对洗手净杀菌效果进行观察，发现该消毒液