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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死（AMI）患者活动平板心电图试验（TET）和（QTcd）离散度的临床价值。方法 52例AMI患者和28例对照组分别用活动平板实验QTc离散度检测运动前后的改变。结果 两组年龄、运动前收缩压、运动后即刻收缩压均无显著差异（P>0.05）;AMI组QTc离散度各时相亦明显高于对照组（P<0.01）;运动后即刻、2min和4min QTcd均比运动前明显升高（P<0.01）;AMI组运动试验QTc离散度较ST段阳性人数明显升高;QTc离散度对AMI诊断的特异性、敏感性和预测准确性均高于ST段（P<0.05）。结论 QTc离散度对AMI有较好的诊断价值。
关键词 急性心肌梗死 安全性 活动平板心电图试验
Value of QTc interval dispersion in exercise treadmill text in
patients with acute myocardial infarction
Zhou Zhuohui，Huang Guinan，Chen Miaofang
The Hui-Zhou City Central Hospital，Guangdong Prov.516001.
【Abstract】 Objective The study Value of QTc interval dispersion in exercise treadmill text in patients with acute myocardial infarction（AMI）.Methods Thechanges of QTc interval dispersion were measured before and after exercisein52cases with AMI and28cases with normal control.Results The changes of age，contractpress were no difference in before and after exercise to two group;The changes of QTc interval dispersion in AMI group were obviˉously higher than that in control group.Conclusion Qtc interval dispersion could be used as sensitive specificindex for diagnosis of AMI.
Key words QTc interval dispersion acute myocardial infarction diagnosis
本文观察急性心肌梗死（AMI）患者活动平板试验前后的变化，探讨QTc离散度对AMI的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择 按WHO的AMI诊断标准作出诊断，并剔除有心脏肥大、预激综合征、心脏传导阻滞表现患者。选择符合条件患者52例（男32例，女20例），年龄35～80岁，平均57岁。单纯前间壁梗死10例，下壁梗死6例，前间壁+高侧壁20例，下壁+前间壁6例，广泛前壁+高侧壁8例，广泛前壁+下壁2例。选择均无既往心肌病史、无束支传导阻滞、运动前后QRS波时间<100ms、无预激综合征、冠状动脉造影正常者28例（男22例，女6例）为对照组。
1.2 方法
1.2.1 活动平板试验 使用美国Mortars100型活动平板系列，采用改良Bruce方案进行次极量运动试验，运动中连续检测12导联心电图，运动停止即刻记录一次，恢复期每2min记录一次。阳性标准:运动中或运动后ST段水平型或ST段下斜型压低≥1mm，或J点后80ms ST段上斜型压低1mm，压低持续时间超过2min。
1.2.2 QTc离散度（QTcd）测量 同一心动周期中以Q波最早起点至T波终点为准，T波终点的确定可以用以下几种方法:①有u波存在时，取T波与u波交界的最低点。②T波回到等电位线或TP段的交点。③T波下降支切线与等电位线的交点，双向T波应以终末回到等电位线为准，在同一次测量中采用同一种方法。QT离散度间期采用Bazett公式进行计算。QTc离散度为最大QTc离散度与最小QTc离散度之差。每导联测4个心搏，取其平均值，每份心电图测量8个以上导联。以运动即刻QTc离散度≥50ms为阳性诊断标准。
1.2.3 评价运动试验指标 敏感性为冠心病患者的阳性率，以真阳性人数（真阳性人数+假阴性人数）计算。特异性为正常人的阴性率，以真阴性人数（真阴性人数+假阳性人数）表示。阳性预测值以真阳性人数（真阴性人数+假阳性人数）表示。
1.3 统计学处理 数据以均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用t检验，诊断方法比较采用X 2 检验，敏感性、特异性和预测准确性比较采用诊断指数显著性检验。
2 结果
2.1 冠心病组与对照组年龄、运动前收缩压和运动后即刻收缩压变化 两组年龄、运动前收缩压、运动后即刻收缩压均差异无显著性（P>0.05），见表1。
2.2 冠心病组与对照组运动前和运动后各时相QTc离散度变化 冠心病组运动后即刻、2min和4min QTc离散度均比运动前明显升高（P<0.01），QTc离散度各时相亦明显高于对照组（P<0.01）。而对照组运动前后QTc离散度变化不明显（P>0.05），见表2。
表1 两组年龄及运动前、后收缩压比较 （略）
表2 运动前及运动后各阶段两组QTc离散度变化 （略）
2.3 运动试验QTc离散度标准与ST段改变诊断冠心病比较 分别以运动试验QTc离散度标准与ST段改变对冠心病组进行诊断，结果显示:冠心病组中QTc离散度阳性人数明显高于ST段改变人数，见表3。
表3 52例AMI患者运动后QTc离散度与ST段结果比较 （略）
24 运动后两种方法诊断冠心病的特异性、敏感性和预测准确性比较 运动后QTcd标准和ST段改变对冠心病诊断的特异性、敏感性和预测准确性均有所不同，存在明显差异（P<0.05），见表4。
表4 运动后两种方法对冠心病诊断的特异性、敏感性和准确性 （略）
3 讨论
活动平板运动试验是增加心肌的耗氧量，可从心电图改变显示冠状动脉供血不足，运动试验中ST段呈水平型或下斜型压低。但这些异常并非心肌缺血所特有，亦受到心外因素的影响，此类病人冠状动脉造影正常，即活动平板运动试验呈假阳性 ［1］ 。另外，原发性高血压尤其是伴有左心室肥厚者可产生类似冠心病的冠状动脉血流储备力下降。运动试验中冠状动脉痉挛也是产生ST段异常的直接原因。因此ST段压低只是反映心肌缺血的情况，而不能直接反映冠状动脉的供血情况，但QTc离散度代表心室复极的整个过程 ［2］ 。心肌缺血时，其变化较敏感，而同步12导联体表心电图上所测的后QTcd的增加，预示心室复极的不均衡性 ［3］ 。这对于心肌缺血、心肌梗死以及糖尿病患者表现更为明显。本文结果显示，对照组运动后即刻、2min、4min的 QTc离散度值同运动前比较差异无显著性（P>0.05），说明正常人运动后心肌复极的稳定性和同步性好。而冠心病组运动后即刻、2min、4min QTcd值较运动前显著延长（P<0.01），提示运动负荷导致局部心肌供血不足，使氧敏感性Na + ，K + 离子泵的功能受到抑制，造成动作电位3位相复极延长，不应期随之延长，使缺血区与周围正常供血区心肌细胞的不应期不同步，从而加重了心电的不稳定性，造成QTc离散度的延长。本研究以运动后即刻QTc离散度≥50ms为诊断指标，诊断冠心病的敏感性80.2%、特异性84.6%、预测准确性85.5%。与传统的以运动试验ST段参数变化为标准相比较，诊断冠心病的准确性和敏感性明显提高（P<0.05），活动平板运动试验目前被公认诊断冠心病最有效的方法之一，仅次于冠状动脉造影 ［4，5］ 。其具有无创伤性、经济实惠、检查方便的优点，在非AMI的冠心病诊断领域占有重要地位。要确保TET检查工作顺利进行，避免意外发生，需注意事项:①检查前要做患者心理辅导，和家人说明检查危险的可能性;②检查时间应安排在病后25天以后，检查时要有医师在场;③检查室要常备有抢救器械和急救药物;④梗死面积大、心功能差、有室速室颤史者TET检查要慎重;⑤患者情况差需作TET检查时事前要留置静脉血管通道。⑥要告诉患者别强求运动量，如有不适立即停止检查;⑦检查者要密切观察患者血压、心电图、呼吸和体力等变化;⑧一旦出现严重反应立即抢救，避免意外发生。
参考文献
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5 王国英，黄铮，等.平板运动试验阳性对冠状动脉造影正常患者的评价.心电学杂志，1998，17（3）:131.
作者单位:516001广东省惠州市中心医院