晚期动脉损伤的治疗

【摘要】 目的 总结晚期动脉损伤的治疗经验。方法 对12例血管重建时间超过12h动脉损伤患者进行大隐静脉移植修复。结果 除2例手术后截肢外，其余均保肢成功。F结论 动脉损伤的患者可延长修复血管建立伤肢后血运循环时间，对晚期动脉损伤患者应争取修复以改善肢体循环。

关键词 动脉损伤 大隐静脉移植 血管修复

 本文对12例晚期动脉损伤的治疗经验总结如下。

1 临床资料

本组12例动脉损伤病例，男11例，女1例;年龄20～50岁（平均31岁）。开放性损伤8例，闭合性损伤4例。损伤原因:交通事故伤10例，重物砸伤2例。10例动脉挫裂伤，均伴有血栓形成，2例动脉断裂，静脉挫裂伤10例，静脉断裂1例。受伤至建立血循环时间12～58h，平均19.4h。12例中均合并膝关节周围骨折，其中钢板固定11例，外固定架固定1例，12例动脉损伤及11例静脉损伤均采用自体大隐静脉移植修复。胫后神经损伤3例，均为表面挫伤，神经连续性完整，未做神经修复。肢体成活10例，截肢2例。平均随访时间1.8年（6月～4年）。其中小腿肌肉能主动收缩活动和踝关节自主运动1例，小腿部分肌肉群能主动收缩活动伴踝关节部分活动3例，小腿肌肉无自主活动，关节无自主活动8例。

2 讨论

2.1 血管修复时间 由于动静脉在窝部的解剖学特点，四肢血管损伤中以动、静脉损伤最为常见。我们知道血管损伤后肌肉缺血时间超过6～8h，神经缺血超过4～6h将产生不可逆坏死。所以对血管损伤患者早期诊断和早期治疗是成功的关键。然而对于丧失最佳治疗时间的晚期动脉损伤患者是否需要修复，以及需多长时间是修复期限的研究报道并未见到。Green ^［1］ 报道，8h以上动脉损伤修复后截肢率86%，其余都不可避免的发生缺血性改变。而国内高峻春报道 ^［2］ 6例动脉损伤后8～18h肢体建立血液循环，无1例截肢，蒲涛 ^［3］ 报道8例血管复通时间12～22h7例成活。还有1例报道127h后动脉损伤修复成功 ^［4］ 。

本组12例病人血管接通时间12～58h。平均19.4h。其中2例截肢，成功率83.3%，分析晚期动脉损伤有如此高保肢成功率原因可能是因为动脉在膝关节部有广泛的分支，其中包括膝最上，膝中、膝上内，膝上外，膝下内，膝下外，这些动脉相互间存在吻合支，所以当主干动脉损伤后，部分血流对伤肢远端提供少量血液供应，肢体处于一种弱灌流状态，这就使伤肢远端对缺血耐受时间相对延长。故我们认为对于动脉损伤患者根据伤情，可以延长血管修复时间。对于究竟延长多长时间为界限，应根据术者的经验以及伤肢情况来做决定。

2.2 骨骼固定及血管损伤处理 本组12例动脉损伤患者中均伴有膝部骨折。在修复血管以前均先给予固定骨折。我们认为重建骨支架是整个手术的重要环节之一，如果没有稳定的骨支架，即使成功的重建血循环也可能再次损伤血管。在骨折固定时我们的经验是避免使用克氏针固定，宁可多花一点时间用外固定架或钢板固定，使固定牢稳可靠，以避免搬动过程中再次损伤也有利于膝关节早期功能锻炼。另外，由于晚期动脉损伤肢体缺血时间长发生胫后肌缺血性挛缩不可避免，我们术中常规用1枚克氏针从足跟部纵行穿过踝关节固定踝关节于90°位，避免足下垂发生。

动、静脉血管粗大，修复比较简单，对于手外科医生来说有十足信心和把握，关键是掌握处理原则。对于血管损伤处理首先要判断损伤范围。由于晚期动脉损伤，血管损伤时间长，血栓形成范围大，再加上动静脉本身损伤较重，损伤范围不易判断，所以在切取损伤血管时范围稍大一些，彻底切除血管壁内膜损伤部分，对内膜不光滑及有炎症部分要果断切除。其次要避免张力下勉强吻合。根据上述经验本组全部病例清创后断端真性缺损都超过2cm，均采用自体大隐静脉移植，避免吻合口有张力。全部病例术后均未发生血管栓塞，痉挛及吻合口裂开。即使是2例截肢病人（1例术后7d，1例术后13d），迄截肢前远端血运均正常，足背动脉搏动有力。另外，本组患者11例同时伴有静脉损伤，均清创血管后行小隐静脉移植修复。

2.3 其它体会

2.3.1 诊断 对于动脉损伤患者一般只要足背动脉有搏动，血管损伤的可能性很小。但诊断不能以足背动脉搏动及肢端毛细血管反应做为唯一依据，由于侧支循环的存在或搏动传递也可能有微弱足背动脉搏动，而膝部少量血液供应到足部也有造成肢端毛细血管反应的假象。我们经验是:（1）在骨折移位及软组织损伤较轻并除外休克的情况下，分段的皮温下降，应视为动脉损伤。（2）在骨折移位的软组织损伤较重的情况下，足部感觉运动消失。要警惕动脉损伤并积极探查，本组1例，股骨干中上段开放粉碎性骨折病人，小腿部皮温减低，行骨折固定后探查该段股动脉未发现损伤，果断重新翻身消毒铺单后行动脉探查，发现动脉损伤。给予大隐静脉移植修复，术后血运恢复。

2.3.2 切除腓肠肌 动脉分支腓肠血管位于窝部，其分支短又比较固定，在动静脉损伤时往往同时伴有损伤，术后腓肠肌坏死易致感染，故本组病例中均预见性的切除腓肠肌。另外，Ernst强调肢体肿胀对肢体血管压迫是抢救肢体失败的重要原因，主张术后行小腿筋膜切开减张 ^［5］ ，本组腓肠肌切除后不必另行减张切口。

2.3.3 药物应用 动脉损伤病人一般创伤比较严重，创伤刺激肾上腺素介质的释放，从而使血小板粘着度升高以及血液凝固物质增加，使血管接通后吻合口发生栓塞。为消除或抑制血管危象发生，我们常规在通血前30min开始扩容利尿。在肢体重建血运后立即给予碱性药物，激素，抗生素，大量输液等综合治疗措施以加速毒物排泄，保护肾功能。

2.3.4 正确选择保肢适应证 分析2例手术截肢原因均伴有小腿广泛坏死截肢。所以对于损伤过分严重，小腿有广泛捻挫撕裂伤，不值得挽救的肢体应截肢，以减轻病人的痛苦和经济负担，使病人早日康复。

参考文献

1 Green NE，Allen BL.Vascular injuries associated with dislocation of the knee.J Bone Joint Srug，1977，59:236.

2 高峻青，陈志维，左中男，等.伤肢小隐静脉游离移植修复动、 静脉损伤.中华显微外科杂志，2000，23（2）:124.

3 薄涛，邬红辉，黄强，等.静脉移植改道修复动脉损伤.临床骨科杂志，2000，3（3）:210.

4 黄东海，李坤，谢昌平，等.动脉损伤127h修复成功1例.中华显微外科杂志，1998，21（2）:126.

5 Ernst CB，Kaufer H.Fibulectomy fasciotomy:An important adjunct in the management of lower extremity arterial trauma.J Trauma，1971，11:365. 

作者单位:010030内蒙古医学院第二附属医院