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【摘要】 目的 探讨动脉损伤的早期诊断及治疗方法。方法 对24例动脉损伤，应用显微外科技术进行修复。结果 痊愈20例，截肢2例，慢性脊髓炎，功能障碍2例。结论 对动脉损伤应争取早期诊断，早期及时应用显微外科技术修复，可收到良好的治疗效果。
关键词 动脉 显微外科 血管移植
在四肢主要动脉损伤中，动脉损伤的比率很高，但因早期诊断有一定困难，治疗效果往往不尽如人意，轻者发生肢体缺血性损害，肢体功能障碍;重者则需截肢，甚至危及生命。1995年2月～2003年10月，我们收治24例动脉损伤患者，治疗效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共24例，其中男21例，女3例。年龄最大56岁，最小27岁，均为单侧损伤。致伤原因:车祸19例，砸伤5例。损伤类型:血管完全断裂18例，不完全断裂3例，血管挫伤3例。合并伤:股骨髁及髁上骨折12例，胫骨平台或胫骨上段骨折8例，胫骨中段骨折、窝部软组织伤2例，膝关节脱位2例，伴有休克7例，其中开放损伤3例，闭合损伤21例。温缺血时间:6h以内15例，6～8h7例，8h以上2例，其中1例缺血达30h。
1.2 治疗及结果 本组均行手术治疗，术前对开放伤急诊加压包扎及气囊止血带止血，休克者给予输血、输液。手术均取窝后侧“S”形切口进入，游离损伤血管后，清除无活力组织，在手术显微镜下正确判断血管损伤情况及损伤范围后，切除损伤段血管，对其中9例施行端端吻合，取对侧大隐静脉逆转后移植15例。血管吻合用7/0～9/0无创伤缝合线，移植血管长度为4cm～11cm。
本组经5个月～5年随访，20例功能恢复优良，肢体血运良好。2例形成慢性骨髓炎，功能障碍，2例因小腿肌肉大部分坏死并发感染而截肢。
2 讨论
动脉在收肌腱裂孔处发自股动脉，紧贴股骨面、胫骨平台后缘的唇状突起，与静脉共同包绕在一个结缔组织鞘内，其分支胫前动脉通过骨间膜上的孔道，而胫后动脉为比目鱼肌腱弓所固定，全程弓弦状跨越窝部，加之其发出的五大关节支牵拉使之位置固定，可移动空间小，表面无肌肉组织保护，因而极易受损。
及早明确诊断，缩短肢体缺血时间是取得良好疗效及减少并发症的关键因素。早期诊断主要根据外伤史及临床检查。股骨髁及髁上骨折、胫骨上段及平台骨折、膝关节脱位、窝部外伤等都应考虑到动脉损伤的可能性。动脉开放性损伤伴有大量鲜血喷涌，检查发现小腿及足部苍白、皮温低、感觉异常、运动丧失、足背动脉搏动消失等明显肢体缺血特征;动脉闭合性损伤，肢体早期缺血症状有时不明显，应以肢体远端脉搏变弱或消失为主要症候。彩色多普勒超声检查或血管造影对诊断有参考价值。
一旦确诊后，应立即进行骨折固定及动脉的修复。股骨髁上骨折采用交叉克氏针固定，股骨髁间骨折采用骨栓或松质骨螺钉固定，髁间、髁上粉碎骨折可用髁钢板固定，胫骨平台或胫骨上段骨折可用螺钉或钢板固定。温缺血时间应尽量控制在6h内，超过6h者可先修复血管，后做骨折固定［1］ ，否则将造成不可逆改变。本组缺血时间小于6h者15例均获痊愈;缺血6～8h者7例，5例痊愈，1例缺血性挛缩，功能障碍，1例截肢;缺血8h以上2例，其中1例慢性骨髓炎，功能障碍，1例截肢。至于动脉的修复，本组24例均采用显微外科技术。首先切除血管损伤段，用肝素生理盐水液灌洗血管腔，冲出腔内的血栓后，进行血管吻合。血管缺损小于2cm可采用游离血管断端，在无张力情况下端端吻合。血管缺损超过2cm者，应做自体血管移植，尽量不屈曲关节减小血管张力而修复，这有利于术后护理及关节功能康复 ［2～3］ 。移植血管选用自体健侧股部大隐静脉，取材方便，无排斥反应，血管长度及口径均能满足要求。如有静脉损伤应一并修复，因可以改善深静脉回流，减轻组织水肿，对确保肢体存活有重要意义。对于手术时间短，局部肿胀不明显者，应一期关闭切口，局部放引流。如手术时间长，局部肿胀明显，切口闭合困难者，则不应勉强缝合，防止压迫已修复的血管，只将缝合的血管用肌肉组织覆盖即可，待病情稳定后二期修复。如温缺血时间超过6h，造成小腿筋膜间室压力较大者，需常规行筋膜间室切开减压，以利于促进血管侧支的开放和建立，减少毒素吸收，防止肌肉组织坏死。本组1例缺血7h，因术后未切开减压，导致小腿肌肉坏死感染而截肢。
动脉有众多分支构成膝关节动脉网，动脉损伤后，有时仍有少量血液通过动脉网流向肢端，使之仍有静脉充盈及毛细血管反应;动脉挫伤，动脉逐渐栓塞者，在早期肢端有时仍可触到微弱的动脉搏动，以上是造成误诊的主要原因。与小腿筋膜间室综合征鉴别不清是治疗失误的又一原因。本组1例即因误诊小腿筋膜间室综合征而延误治疗，虽于伤后30h重建血运，终因缺血时间过长，小腿肌肉组织坏死，形成慢性骨髓炎，小腿虽成活，但功能障碍未能避免。
参考文献
1 邱雪立，蔡植英，林本丹，等.四肢骨折合并血管损伤21例.中华创伤杂志，2000，16:125.
2 韦正超，蔡道章，金文涛，等.四肢血管损伤的显微外科治疗.中华显微外科杂志，2001，24:215-216.
3 李松奇，林勇杰，叶财盛，等.血管移植在肢体血管损伤中的应用.中华显微外科杂志，2000，23:102-103.
作者单位:121003辽宁省锦州市第二医院骨一科