肺栓塞4例误诊分析

　　　例1:患者，女，56岁。因左上腹部及双下肢疼痛1个月，胸闷气急伴左侧胸痛2周入院。患者1月前无明显诱因出现左上腹闷胀痛，同时出现双下肢水肿。于外院查诊为“原发性血小板增多症，门静脉及脾静脉栓塞”。给予抗凝活血化淤治疗后症状无明显缓解。近2周来出现胸闷、气促、左侧胸痛。查EKG、UCG和血气分析无特殊，D-二聚体阳性，胸片提示左侧大量胸腔积液。考虑为脾栓塞后反应性胸膜炎，给予对症治疗效果不佳后转入我院。入院后反复抽出血性胸水，待胸水几乎抽干时，立即查同位素肺V/Q扫描和CTPA确诊为肺栓塞。例2:患者，女，65岁，有家族性鼻衄病史。患者入院3个月前因鼻衄至外院就诊，给予静脉用止血药治疗（止血芳酸，止血敏）疗效欠佳，1个月后出现双下肢水肿、胸闷、气急、呼吸困难、心悸，活动后症状加重。当时查EKG提示ST段压低，T波高尖对称，住入心内科按CHD治疗。但治疗后患者症状无改善，并且在该过程中患者出现无法解释的晕厥数次，每次时间从10～20min不等。为进一步明确病因查UCG提示左房及右室增大，动态观察心电图有SIQⅢTⅢ的典型改变，左下肢静脉造影提示静脉血栓形成，左下肢周径43.5cm，右下肢周径42.3cm，D-二聚体定性试验阳性，血气分析无特殊。同位素肺V/Q扫描和CTPA确诊为肺栓塞。例3:患者，男，64岁，原有右下肢静脉曲张病史10年。入院前半月出现发热（T38.5℃）、咳嗽、咳少量白粘痰，晨起第一口痰中带血，色鲜红，伴有左侧胸痛。到当地医院就诊胸透检查提示右上肺炎，给予青霉素，头孢三嗪抗感染3天。第3天输液回家后突然出现晕厥，时间大约20min左右。由120送到当地医院急诊，测血压为70/60mmHg，考虑为过敏性休克，立即给予对症治疗后转醒。当时即查胸部CT提示“右上肺占位，肺间质改变伴右上肺局限性肺气肿，纵隔淋巴结肿大”。患者自觉有胸闷、气促、呼吸困难，活动后加重。转入我院急诊科查胸片提示:“右上肺感染，两肺肺气肿”。给予复达欣，磷霉素抗感染，效果不佳。为进一步诊治收住入院。入院后查血气分析提示低氧血症，D-二聚体定性试验阳性，EKG、UCG无特殊。患者左下肢周径40cm，右下肢周径41.5cm，右下肢血管超声提示静脉血栓形成。进一步查同位素肺V/Q扫描和CTPA确诊为左下肺动脉栓塞。例4:患者，男，60岁。患者入院前10天无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，3天后症状加重。出现左侧胸痛、胸闷、呼吸困难、发热体温高达40.0℃，即到当地医院就诊。就诊途中出现晕厥1次，时间大约20min左右。到医院后立即测血压80/60mmHg，急查胸片提示右肺感染。诊断为:右肺炎，感染性休克。给予抗休克感染治疗1周后，患者热退，胸痛部分缓解。但胸闷、气急、呼吸困难无缓解，于是转入我院继续治疗。到我院后查UCG、血气分析无特殊，EKG提示电轴右偏，D-二聚体定性试验阳性。查同位素肺V/Q扫描和CTPA确诊为肺栓塞。

　　　2 讨论

　　　该组4例患者病初均被误诊，经治疗后症状无明显好转再进一步检查确诊为肺栓塞。4例患者分别被误诊为:胸腔积液，冠心病，肺炎，感染性休克。故遇到这些疾病时一定详细询问病史，仔细体格检查，寻找有无肺栓塞诱因的存在，有无肺栓塞存在的征象，有目的地进行一些检查。肺栓塞近年来在我国有增加的趋势，但由于对该疾病的认识不足及肺栓塞缺乏特异的临床表现，基层医院受到检查条件的限制。我国目前的确诊率仅10%～30%，北京协和医院报告为7.8%。我国每年有63万患者，其中71%漏诊或误诊。通过该4例误诊患者总结如下。

　　　2.1 对肺栓塞缺乏警惕，认识不足 临床工作中应详细询问病史，仔细体格检查，寻找有无肺栓塞存在的诱因，是否系高危人群。如第1例患者患有“原发性血小板增多症”，有门静脉及脾静脉多发性栓塞，均为静脉系统的栓塞;第2例患者有长期应用止血药物的病史;第3例患者有右下肢静脉曲张病史，均为肺栓塞的好发因素。体检时发现该组4例患者中有2例患者双下肢周径（髌骨下10cm测周径）相差>1.0cm经血管超声有下肢血栓的形成。该组4例患者均有好发因素的存在系高危人群。在误诊为其他疾病后给予相应治疗，疗效欠佳后才考虑到肺栓塞。

　　　2.2 肺栓塞的临床表现缺乏特异性 有典型的三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不到30%。该组4例患者均未出现典型的三联症。临床表现多样化缺乏特异性增加了对疾病诊断的困性。故对高危人群需进行有目的地检查排除肺栓塞。该4例患者均为在误诊后治疗效果不佳的情况下再进行相应的检查而确诊的。

　　　2.3 肺栓塞的常规检查往往缺乏特异性 肺栓塞的常规检查包括:EKG、胸片、D-二聚体、UCG、血气分析。

　　　2.3.1 EKG常表现为多形性 典型的患者可以有SIQⅢTⅢ（即Ⅰ导S波加深，Ⅱ导出现Q/q波及T波倒置），但有典型EKG表现者较少，其他可表现为右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，TV1-V4倒置，SV1顿挫波和ST段异常。该组4例患者中有2例出现了典型的SIQⅢTⅢ。EKG改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。EKG的动态改变较之静态异常对于提示肺栓塞具有更大意义。

　　　2.3.2 胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性 可表现为区域性肺纹理变细或消失，肺野透亮度增高，右下肺动脉干扩张或伴截断，肺动脉段膨隆右心室扩张等。该组4例患者有2例X线提示为肺炎。1例提示为胸腔积液，故 胸部X线往往缺乏特异性。

　　　2.3.3 血浆D-二聚体 敏感性92%～100%，特异性40%～43%可作为诊断性辅检。如其含量≤500μg/L可基本排除，如其含量>500μg/L则高度怀疑。该组4例患者只查了D-二聚体定性试验，未行定量检查。故该4例患者定性试验均为阳性。

　　　2.3.4 UCG检查 主要提示右室壁运动减弱，右心室/右心房扩大，室间隔左移和移动异常，近端肺动肺扩张。该组有1例患者UCG提示有左房及右室的增大。

　　　2.3.5 血气分析 肺栓塞早期血气分析常提示低氧血症，代偿性低碳酸血症常提示肺栓塞。部分患者的结果可以正常。该组4例患者中有一例提示低氧血症。

　　　2.4 提高肺栓塞是常见病、多见病的意识 对有深静脉血栓形成史、创伤史或长期卧床、制动、长途乘车船、恶性肿瘤等高危人群要意识到肺栓塞的可能。临床上出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克、发作性或进行性充血性心力衰竭等症状时要警惕肺栓塞。

　　　参考文献

　　　1 中华医学呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）:259-262.

　　　2 杨纯英，叶玲华.肺栓塞误诊分析.青海医学杂志，2001，31（7）:33-34. 

　　　作者单位:212002江苏省镇江市第二人民医院呼吸科