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关键词 甲亢 新生儿 先天性 诊断 治疗
Neonatal hyperthyroidism:a case report and the literature review
Qiu Zhengqing，Ding Guofang，Xu Yan，et al.
Department of Pediatrics，PUMC Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To study the causes，clinical manifestations，diagnosis，treatment and prognosis of neonatal hyperthyroidism.Methods One infant with congenital hyperthyroidism was successfully treated，and recent literature wasreviewed.Results Although neonatal hyperthyroidism is a self-limited disease，it may affect many orˉgan systems，and cause developmental delay in infants.Early diagnosis and prompt treatment can improve the outcome of this disease.Conclusion Neonatal hyperthyroidism is usually produced by transplacental passage of thyroid-stimˉulating immunoglobulins.The time course of the disease corresponds to the duration of immunoglobulin persistence in the circulation，generally weeksto a few months.Treatment usually consists of antithyroid drugs in conjunction with iodine，β-receptor blocking agents，and at times glucocorticoids and digoxin.When hyperthyroidism results from acˉtivating mutations of the TSH receptor and of theα-subunit of the stimulatory G protein，thyrotoxicosis may require ablative treatment，such as thyroidectomy.
Key words Hyperthyroidism neonatal congenital Diagnosis Treatment
新生儿甲亢或称先天性甲亢是一种发生于新生儿期少见的自限性疾病。在儿童甲亢中新生儿甲亢的发生率低于1%，在有甲亢症状的母亲所生的新生儿中的发病率0.6%，男女发病率相同。几乎所有患儿的母亲在妊娠时均患有甲亢或既往有甲亢史。Ochsner和Thompson于1910年首次报道了一位有甲亢和突眼症状的母亲及其早产并有突眼症状的男婴。随后有大量（近100例）的个例报道，国内近10年也有4例报道。我院于2003年初收治了1例新生儿期发病的先天性甲亢，经抗甲状腺药物治疗后缓解，现报道如下，并对相关文献进行复习和总结。
1 临床资料
1.1 临床表现 患儿，女，因生后体重不增38天入院。第2胎第1产，孕38周剖宫产儿，羊水胎盘无异常，阿氏评分1min和5min均10分，出生体重2800g，身长48cm，生后第1天查体发现心脏杂音，第2天行心脏彩超发现动脉导管未闭。生后一直配方奶喂养，约10天左右奶量增至100ml/次，每日7～8次，黄软便每日10次左右，因于37天行预防接种时发现体重2700g而入院检查。患儿母30岁，于妊娠4个月时出现心动过速而确诊为甲亢，促甲状腺素受体抗体（TRAb）>450U/L（正常<13U/L），一直口服丙基硫氧嘧啶至分娩，甲状腺功能于妊娠7月起即正常，生产后甲功仍正常，因脐血甲状腺功能正常家长曾拒绝检查新生儿甲状腺功能。入院查体:T37.2℃，P170次/min，R50次/min，BP103/80mmHg，体重2700g，身长52cm，头围34cm，前囟2cm×2cm，全身皮下脂肪薄，于四肢及臀部可见多处皮肤皱褶，皮肤潮，前额饱满，巩膜轻度黄染，眼睑稍浮肿，双眼圆睁，瞬目运动少，双眼不追随物体，双眼球稍突出，睡眠时轻度露睛，颈部肉眼可见甲状腺肿大I～Ⅱ°，以右侧为著，气管居中，心率安静时170次/min，心音有力，心前区可闻2～3级收缩期杂音，肋间隙明显可见，双肺呼吸音清，全腹软，肝肋下2cm，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射正常引出。入院后24h内监护示患儿哭闹多，睡眠少，体温36.5～37.4℃，心率安静时170～180次/min，哭闹和吃奶时220～250次/min，血压100～110/70～97mmHg，奶量90ml/次，每日6次仍明显不够，黄软便每日13次。查血常规Hb107～121g/L，WBC6.2～14.2×10 9 /L，PLT308～543×10 9/L，便常规2次均有大量脂肪，尿常规正常，TRAb170.7U/L，抗甲状腺球蛋白抗体29.4U/ml（0～60），抗甲状腺髓过氧化物酶抗体51.5U/ml（0～60），心电图示左室高电压，胸片示心胸比增大，心尖部饱满，血气正常。甲状腺功能及肝功能治疗前后结果见表1。
1.2 药物剂量及疗程 入院第2天即给予甲巯咪唑1mg，2次/d（约0.75mg/kg.d），心得安1mg，1次/8h（约1.1mg/kg.d），持续此剂量至治疗后63天，（生后102天）时甲状腺功能正常，TRAb正常，逐渐减量停药。
1.3 治疗后临床表现改变 心率改变最早出现，于治疗后第2天心率安静时即明显减低，约150次/min，第7天起维持在130～150次/min。体重于治疗后第5天开始增加，住 院20天（生后58天）出院时3650g。奶量渐增至1100ml/d，大便于治疗后第16天减至每日10次以下，血压于第10天起波动于70～90/45～60mmHg。治疗63天甲状腺功能正常，体重5.9kg，心率120次/min，大便1～3次/d，神经系统检查正常。停药1月复查甲功正常，体重7.6kg，心率124次/min，神经系统检查正常，生长发育与同龄儿相同。
表1 甲状腺功能和肝功能治疗前后结果治疗后天数
注:T 3 :三碘甲腺原氨酸;T 4 :甲状腺素;FT 3 :游离三碘甲腺原氨酸;FT 4 :游离甲状腺素;TSH:促甲状腺激素;TUP:T3摄取率;TRAb:TSH受体抗体;ALT:丙氨酸氨基转移酶;TBIL:总胆红素;TBA:总胆汁酸。
2 讨论
2.1 新生儿甲亢的病因 第1例新生儿甲亢是由Ochsner和Thompson于1910年报道。1961年McKenzie首次证实了Graves病母亲所生新生儿发生甲亢是母亲甲状腺刺激免疫球蛋白（thyroid-stimulating immunoglobulins，TSI）通过胎盘所致。随后此发现被多种不同的检测方法所证实。妊娠晚期促甲状腺素受体抗体（thyrotropin-receptor antibody，TRAb）值大于5.0，妊娠晚期TSI大于20U/ml、分娩时促甲状腺素结合抑制免疫球蛋白（thyrotropin-binding inhibitory immunoˉgolbulin，TBⅡ）大于0.70、或分娩时结合刺激指数（通过结合抗体和抑制抗体计算）大于15等均报道与新生儿甲亢有关。本例患儿母亲有Graves病，TRAb值高于正常30倍以上，患儿甲亢同时TRAb值明显增高，在药物治疗过程中，甲亢的控制和治愈也伴随着TRAb值的降低，直至正常。停药后两者均未见反复。所以，对所有患甲亢的孕妇，不论其临床症状控制的是否满意，有条件时均应查TRAb，如果增高则应密切观察新生儿临床表现，定期复查甲状腺功能;如无条件查TRAb，新生儿至少于生后10天左右查1次甲状腺功能。
Kopp ［1］ 等在1995第1次报道了在非自身免疫性、非综合征性新生儿甲亢中发现了TSH受体基因的突变，至今为止在家族性和散发性甲亢患者中已发现了4种突变与新生儿甲亢有关:Phe631Leu、Thr632Ile、Ala623Val和Leu629Phe ［2］ 。第1例新生儿非自身免疫性、综合征性甲亢是由Yoshimoto ［3］ 于1991年报道。并在此Cune-Albright综合征患儿发现了刺激G蛋白基因的激活突变 ［4］ 。
2.2 新生儿甲亢的流行病学 新生儿甲亢最常见的原因是新生儿Graves病。妊娠妇女Graves病的发病率是0.1%～0.4% ［5］ ，患Graves病孕妇所生新生儿中甲亢的发生率为0.6% ［6］ 。TSH受体基因激活突变的发生率和新生儿甲亢中Cune-Albright综合征的发生率目前尚不明确。
2.3 胎儿和新生儿甲亢的临床表现
2.3.1 妊娠期甲亢对胎儿的影响 孕母甲亢可以直接造成胎儿宫内生长发育迟缓，14%甲亢未控制的孕母分娩时出现妊娠高血压。胎儿甲亢最早和最常见的表现是胎儿心率增快（>160次/min），此点也常用于诊断胎儿甲亢 ［7］ 。其他表现包括胎儿心脏增大、心衰、非免疫性胎儿水肿 ［8］ 、骨骼成熟过快和颅缝早闭 ［9］ 。孕母甲亢需内科或外科治疗者胎死宫内的发生率为5%～7%，早产的发生率为4%～11%，在未治疗的孕母中胎死宫内的发生率为24%，早产的发生率为53% ［10］ 。
2.3.2 新生儿甲亢的临床表现 甲