经皮空心加压螺钉治疗股骨颈骨折

关键词 股骨颈骨折 骨折内固定 空心加压螺钉

股骨颈骨折导致骨折不愈合、头坏死发生率较高，目前治疗股骨颈骨折的内固定方法较多，合适的内固定是减少骨折愈合并发症发生的重要条件之一。我院于1998年1月～2003年6月采取在C形臂X光机透视下经皮空心加压螺钉治疗股骨颈骨折60例，取得较为满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例中男24例，女36例。年龄25～86岁，平均61岁（其中67%为60岁以上患者）。就诊时间:伤后0.5h～7d;手术时间:入院后1～7d。骨折按Garden分型:Ⅰ型15例，Ⅱ型30例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。骨折按部位分类:头下型20例，头颈型16例，经颈型24例。

1.2 手术方法 对于有移位股骨颈骨折，入院后先胫骨结节骨牵引3～5d，然后在硬膜外阻滞麻醉下，平卧于骨科专用牵引手术床上，在C型臂X光机电视监视下行手法复位，力求达到解剖复位或基本解剖复位;对于无移位股骨颈骨折，则采用局部麻醉，不必复位。患肢整复后置15°～20°外展位、内旋20°位。于股骨大转子下2.0cm至4.0cm处，经皮向股骨头方向钻入3根直径2mm导针直达股骨头软骨面下0.5cm处，并保证偏下方的导针通过股骨距，3枚导针尽量呈三角对称排列。经C形臂X线透视证实正侧位均位置良好，测量导针进入长度，各减去1cm为所选螺钉长度，切开导针尾部皮肤，将股骨外侧皮质用空心钻头扩孔后，顺导针旋入空心螺钉3根，钉尾加压膨大部紧贴股骨外侧皮质，骨质疏松患者加用螺钉垫片，用力旋紧螺钉，拔出导针，创口各缝合1针。手术时间一般20～40min。

1.3 术后处理 术后患肢置外展45°位，并行床上股四头肌收缩锻炼。2周后开始非负重条件下髋关节伸屈功能锻炼，3个月后患肢扶拐非负重锻炼行走，并要求保持不盘腿、不侧卧、不坐矮板凳，术后6个月开始负重行走。

2 结果

本组病人随访56例，占93.3%。随访时间为术后6个月～5年3个月，平均34.5个月。功能评定按Harris ^［1］ 标准:即功能47分，疼痛44分，畸形4分，活动范围5分，总分100分，获90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。其中优35例，良20例，可3例，差2例，优良率91.7%。差2例均为股骨头发生缺血性坏死，为Gar_ˉdenⅣ型骨折，其中头下型1例，头颈型1例。

3 讨论

3.1 病例选择 术前根据骨折X线情况进行预测，提示无需复位或经一次复位即可达到或基本达到解剖复位的病例，可选择经皮空心螺钉固定;或病人全身条件差，不适合其它复杂手术，同时为减少骨折后并发症、方便病人护理可选择经皮空心螺钉固定。对于手法整复难以达到解剖复位的患者，年轻病人选择开放整复带血管骨瓣移植，年老患者改行人工股骨头置换。

3.2 手术时间选择 Deyerle认为:任何一种内固定也无法改变股骨头缺血坏死发生率。有资料证明 ^［2］ ，对有移位股骨颈骨折，通过尽早复位和固定，有可能使骨折后发生扭曲或牵拉而暂时关闭的一些支持带血管重新开放，及时恢复和重建股骨颈表面血管的连续性，可以减少股骨头缺血坏死发生率。因此我们在病人入院后1～7d手术，最短1d内手术，大大降低了股骨头缺血坏死发生率。

3.3 复位要求及术中注意事项 股骨头缺血坏死虽然与原始股骨头、关节囊血供损伤程度有关，但与骨折复位的质量、内固定的稳定性不可分割。对有移位病例，骨牵引3～5d后，达到初步复位，避免术中复位时手法粗暴，以减少对 股骨头残存血供的影响而导致股骨头缺血坏死。对于无移位或嵌插型骨折，术前不需牵引。复位标准根据Garden复位指数 ^［3］ ，可接受的复位:正位片和侧位片Garden指数在155°～180°范围内。在手术操作中根据股骨颈骨小梁结构分布的特点，下钉应紧贴股骨距，沿压力骨小梁穿过骨折端，上钉则沿张力骨小梁达股骨头软骨面下。3钉在侧位片上不要在同一平面，在颈内呈三维分布以利于达到最大抗旋转、抗剪切应力。螺钉所有螺纹一定要过骨折断端，以便螺钉拧紧时对骨折断端有加压作用，促进骨折愈合。

3.4 术后处理 对于头下型骨折、股骨颈粉碎骨折尤其是患有骨质疏松症的病人，内固定肯定不确切。早期功能锻炼时，下肢的极度内收可使骨折端张应力及剪切力骤然增大，极易造成内固定松动或内固定螺钉的切割，最终导致骨折端的分离，骨不连和股骨头缺血性坏死。另外，在骨折后股骨头部血供尚未得到较好的恢复和重建情况下，过早负重易使缺血、骨质萎缩的股骨头发生坏死、塌陷。本组病例术后3个月内强调患肢保持外展位，防止内收，并要求保持不盘腿、不侧卧、不坐矮板凳，6个月内禁止患肢负重。经随访，本组病例均未发生内固定松动、滑出和折断，以及下肢短缩、髋内翻畸形。骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率低，仅占3.3%。

3.5 经皮空心螺钉治疗股骨颈骨折优点 经皮空心螺钉固定对股骨头残存血运破坏少，有利于股骨头再血管化，同时多钉固定又能维持骨折端足够的稳定性。具有手术操作简单、快捷，疗效满意，尤其适合于全身条件差，需尽快手术的病例。

参考文献

1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfractures:Treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg，1969，51A:737.

2 S.Terry canale［美］主编，颅世璧主译.坎贝尔骨科手术学，第9版，济南:山东科学技术出版社，2001，2159.

3 刘云鹏，刘沂，等.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准，北京:清华大学出版社，2002，68-69.