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【摘要】 目的 探讨65岁以上老年女性乳腺癌生物学行为及预后因素。方法 对1995年1月～2001年12月间在我院乳房外科行手术治疗的105例65岁以上的女性乳腺癌进行回顾性分析。全组年龄最大91岁，中位年龄72岁。中位随访期为62.0月（范围:24～106月）。结果 病理类型为浸润性非特殊癌89例，浸润性特殊癌10例，非浸润性癌4例，早期浸润癌1例。60%为pT2和pT3期。淋巴结阳性见于34.3%病人。89例行标准根治或改良根治术，14例单纯切除，2例局部广泛切除。术后化疗52例，占49.5%。雌孕激素受体检测ER+PR+为39例（37.1%）;ER+PR-为26例（24.8%）;ER-PR-为14例（13.3%）。受体不明26例（24.8%）。K-M法估计3年生存率为81.7%，5年生存率为43.4%。结论 本组资料显示病理肿瘤大小、腋淋巴结状态及PR状态均为影响生存的独立预后因素。
关键词 乳腺癌 老年 治疗 预后因素
The clinical analysis of 105 cases female breat carcinoma over the age of 65 years old
Lin Xiaoyan，Song Heping，Su Guangqi
Department of Breast Surgery，Yangpu District Center Hospital，Shanghai200090.
【Abstract】 Objective The author assessed the biologic behavior of breast cancer in patient age 65 years or older and evaluated factors that influenced long-term survival. Methods 105 patients were identified who were age 65 years or older at the time of their initial diagnosis（range，6591years），the author conducted aretrospective analysis of the outcome of these 105 patients，who had a median follow-up of 62 months（range，24～106 months）. Results 89 tumors were invasive non-specific carcinoma，10 tumors were invasive specific carcinoma，4 tumors were non-invasive carcinoma，and 1 tumor were early invasive carcinoma. 60%of tumors were path ologic stage T2（pT2）and pT3. Axillary lymph node metastases were presented in 34.3% of patients. 89 patients underwent radical mastectomy or modified radical mastectomy，14 patients underwent total mastectomy，2 patients underwent lumpectomy. Chemotherapy were performed in 52 patients（49.5%）. The hormone receptor status: ER+PR+in 37.1% of patients，ER+PR-in 24.8% of patients，ER-PR-in 13.3% of patients，unknown in 24.8% of patients. The cause specific survival at 3 years were 81.7%，at 5 years were 43.4%. Conclusion Pathologic tumorsize，axillary lymph node status and PR status were indepentent prognostic factors for breast cancer survival in the elderly.
Key words breast carcinoma elderly treatment prognostic factors
随着我国大中城市老年人口比例增加，绝经后女性乳腺癌发病率上升。本文通过105例65岁以上女性乳腺癌的治疗及预后分析，探讨老年女性乳腺癌的特点及综合治疗方法。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1995年1月～2001年12月期间在我院乳房外科接受手术治疗，初次诊断时年龄65岁或以上、术后随访时间2年或以上，术前经B超、CT等检查未发现远处转移者共105例。复习其临床表现，病理特点，治疗情况，复发或转移情况，以及疾病相关生存情况。
1.2 统计分析 用Kaplan-Meiter法计算累计生存率。根据不同预后因素分组的各亚组病例之间用Log-rank时序检验加以比较。将单因素分析时有差异的预后因素进入Cox比例风险回归模型进行多因素分析，进入模型的变量及从模型中剔除变量的水准均为0.05。由此筛选出独立的影响生存时间的预后因素。采用SPSS11.5统计分析软件。总生存率（OS）定义为由诊断之日起，至最终随访截止之日仍存活的人数。无病生存率（DFS）是指从诊断之日至首次复发转移（局部、远处）、第二原发癌这一时间间隔。
2 结果
2.1 临床特点 共有105例乳腺癌患者进入本组研究。中位随访期为62.0月（范围24～106月）。其中年龄最大91岁，中位年龄72岁（范围65～91岁）。中位绝经年龄50岁（范围39～60岁）。65～75岁64人（61.0%），75岁以上41人（39.0%）。以乳房肿块为就诊时表现101例（95.2%），乳头溢液（主要为血性）5例（4.8%）。根据WHO组织学分类法并依据UICC（1997年）TNM分类及临床分期法，本组I期29例（27.6%），IIA期42例（40.0%），IIB期23例（21.9%），III期11例（10.5%）。腋淋巴结转移见于36人（34.3%），其中淋巴结数4个及以上12人，腋淋巴结阴性59人（56.2%），不明10人（9.5%）。详见表1。雌孕激素受体（ER、PR）检测采用免疫组化En Vision二步法。
表1 105例65岁以上女性乳腺癌临床特点 例（%）（略）
2.2 治疗方法 （1）手术:行标准根治或改良根治术89例，单纯切除14例，局部广泛切除2例。（2）化疗:单纯切除术后及局部广泛切除共16例均未行化疗。根治或改良根治术89例其中未化疗37例（41.6%）;化疗52例（58.4%）。（3）内分泌治疗:激素受体阳性或不明者接受三苯氧胺治疗的比例为80%，服药年限2～3年，服用来曲唑2例。（4）放疗:术后半年内完成，接受放疗比例占所有患者30%，主要为肿瘤位于内侧或淋巴结转移者。
2.3 激素受体检测结果 ER+PR+为39例，占37.1%;ER+PR-为26例占24.8%;ER-PR-为14例，占13.3%。ER-PR+为0。受体不明26例，占24.8%。
2.4 复发转移情况 随访期间，共有18例发生复发或转移，占17.1%。除1例于术后第6年发生对侧淋巴结转移，1例在术后第8年发生肺转移胸水，其余均在术后5年内发生。首次复发部位:对侧乳房3例（其中2例同时或稍后发现肺转移），局部复发1例，锁骨上转移1例，骨转移2例，内脏转移共9例（肝转移2例，脑转移1例，肺转移4例），全身多部位复发2例，均经B超、CT、磁共振等检查证实。内脏转移发生较骨转移发生早。中位复发转移时间为22月（范围6～86月）。
2例骨转移者为激素受体阳性，接受来曲唑治疗至今12月及14月，疾病未进展。2例肝转移接受介入化疗，分别在复发后11月及1年死亡。1例局部复发接受放疗，1例对侧淋巴结转移行该侧乳房切除加腋淋巴结清扫术。由 于复发者全身情况限制及肿瘤进展较快，其余患者未能采取进一步治疗。至随访截止时，13例死亡，复发后至死亡中位时间11月（范围4～21月）。
Kaplan-Meier法估计3年及5年无复发转移率分别为83%和45%。3年及5年生存率为81.7%和43.4%。总生存率见图1。Cox回归模型多因素分析提示肿瘤大小、腋淋巴结状态、PR为独立预后因素。年龄、手术方式、ER状态及化疗对复发生存无影响。分析结果见表2。
表2 105例老年女性乳腺癌多因素分析（略）
3 讨论
我国原属乳腺癌低发区，但近年来发病率出现明显上升趋势。1999年上海女性发病率为52.98/10万。资料显示1975～1999年间，45～59岁年龄组的发病率年平均上升速度最高，其次是60岁以上组。
本组老年女性乳腺癌，中位绝经年龄50岁，就诊时II期及III期占72.4%。至随访截止，复发转移17例（16.2%）。其中II、III期患者复发转移率较I期者明显升高（P=0.03），提示65岁以上年龄组女性就诊偏晚，复发转移率较高。Fentiman等在老年乳腺癌治疗的临床研究发现，局部广泛切除术加三苯氧胺治疗与单行改良根治术后总生存无差异。但前者局部复发相对较多，后者远处转移相对较多 ［1］ 。亦有报道，老年I、II期乳腺癌腋淋巴结清扫术后上臂不适对长期生活质量是一负面影响因素 ［2］ 。我们认为目前我国老年女性乳腺癌发病早期者比例较少，往往就诊时已有腋淋巴结转移，单纯乳房或肿块切除恐难以达到手术切除病灶目的。今后应考虑如何提高老年女性乳腺癌早期发现、早期就诊率，或者开展前哨淋巴结活检及保乳手术，达到较理想治疗效果和较好生活质量 ［3］ 。
本组老年患者单纯或局部广泛切除术后均未行化疗。在行根治或改良根治术89例中，化疗52例，占58.4%;未化疗37例，占41.6%。化疗以CMF方案为主，CEF化疗2人，仅2人因不能耐受中断化疗。较大年龄是选择非化疗因素，淋巴结阳性是选择化疗因素，统计学上有差异。提示年龄对于老年乳腺癌治疗决策尤其是化疗选择有明显影响。根治性手术后淋巴结阳性者34例中比较化疗与不化疗效果，在其它影响生存因素无差异情况下，化疗并未改善无复发转移生存。
本组患者肿瘤标本激素受体检测表明，ER、PR阳性比例在老年女性并未随年龄增大而升高。Honma N等 ［4］ 报道，85岁以上乳腺癌可能在发病机制上更依赖于雄激素和雄激素受体（AR）。表现在老年女性雄激素受体阳性频率增多，PR受体阳性频率减少。本组病人年龄与上述有差异，且未行AR检测，但PR阳性表现确实不高。
多因素分析结果显示，肿瘤大小、腋淋巴结状态及PR状态均为无复发转移的独立预测因。值得注意的是PR状态与生存差异有显著性（p=0.004），PR阴性提示预后较差。不同PR表现素与无病生存率关系见图2。上述结果有待更多研究结果证实。
由于乳腺癌总体生存率较其它肿瘤高，本组老年乳腺癌随访时间中位随访期62.0月，发生事件总的来说较少，10年、15年生存情况有待长期随访资料的结果。
综上所述，老年乳腺癌年龄并不是影响生存的因素。关键是早期发现、早期诊治，采取手术、化疗、内分泌等综合治疗，达到较理想生存和生活质量。
（本文图片见封三）（略）
参考文献
1 Fentiman IS，Van Z J，Karydas I，et al. Treatment of operable breast cancer in the elderly. a randomized clinical trial EORTC10850 comparing modified radical mastectomy with tumoectomy plus tamoxifen. Eur J Cancer，2003，39（3）:300-308.
2 Mandelblatt JS，Edge SB，Meropol NJ，et al. Predictor