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肱骨干骨折是一个骨科常见的骨折类型，占总骨折5%，大部分骨折治疗后能如期愈合，有相当部分肱骨中段骨折延迟愈合、甚至骨不愈合，是临床上一个比较棘手的难题。其发生因素主要为以下几点:（1）致伤因素;（2）骨折类型及部位;（3）复位不良与外固定不当;（4）内固定不牢或不当;（5）开放骨折并感染。对于复位不良与外固定不当及内固定不牢或不当，临床医疗工作者不断的改进技术。近年来国内外对于肱骨干愈合延迟、骨不愈合的治疗有了一些新的进展，现结合文献综述如下。
1 传统固定器材加手术方法的改良
1.1 双张力带治疗肱骨远端骨折 赵杰等 ［1］ 运用双张力带治疗肱骨远端粉碎性骨折42例，双张力带法治疗肱骨远端粉碎性骨折比较符合解剖学及生物力学要求，按Home标准，临床优良率可达82%。本法具有适应证广、操作简便、固定可靠、允许肘关节早期功能训练的优点，是治疗肱骨远端粉碎性骨折的一种值得信赖的方法。虽然并无运用双张力带治疗肱骨干延迟愈合、不愈合的相关报道，但双张力带的固定结构对抗肱骨骨折端的剪力、前臂的下垂力量和旋转，因此，该方法被认为是一种治疗肱骨干愈合延迟、不愈合的一种可行的微创固定方法。赵杰等认为该方法适应证较广，不管是严重粉碎的骨折还是合并骨质疏松者，以克氏针来恢复骨折块间的解剖关系都得心应手，且进针方向及数目可灵活选择，凡是能拧入一枚螺丝钉的空间，都可方便的钻入一根克氏针。
1.2 弓形针逆行固定治疗肱骨中、下段骨折 张泉民等 ［2］ 采用弓形针逆行固定治疗肱骨中下段骨折30例，治疗效果参考1975年全国中西医结合治疗骨折经验座谈会拟定标准，按局部疼痛程度，肩肘关节活动范围，肱骨干X线片示骨愈合后骨干成角度的大小等项目进行综合评定，其中优27例，良3例。4例桡神经损伤者全部恢复。作者认为该治疗方法适用于开放复位新鲜或陈旧性肱骨中、下段骨折。其优点为弓形针是可屈性内固定材料，因其弓状在髓腔内三点固定，有较强的稳定性，不会因上肢重力使骨折端分离，影响骨折愈合。选用3.5mm针，内固定后对髓腔血运干扰小，也不存在钢板固定后对外骨痂形成的抑制。由于弓形针固定为弹性固定，避免了坚强固定产生的应力遮挡效应。弓形针固定不如钢板坚强，早期大幅度活动肘关节不利于骨折愈合。手术后制动4～6周，或配合外固定均有利于骨愈合。
1.3 三棱针交叉固定治疗肱骨干骨折 朱辉等 ［3］ 采用交叉三棱针治疗肱骨中下段骨折22例取得良好效果。作者认为:肱骨干骨折临床上常见，由于上臂肌肉不是非常强壮，加之肱骨干特有的生物力学情况容易造成骨折复位、固定的失效，以及骨折端的分离致骨不愈合，尤其是肱骨中下段骨折，采用交叉弹性三棱针治疗肱骨中下段骨折，较好地解决了这一问题。交叉弹性三棱弧形针从肱骨内外髁向近端骨折端沿髓腔打入，符合肱骨中下段解剖学及生物力学特点，上臂诸肌肉的收缩及肩肘弹性绷带的应用，有利于骨折端间的紧密接触，三棱弧形针对髓腔侧壁产生张力，增加骨折端间压力可促进骨痂形成、骨折愈合。由于交叉三棱针决定了一个左右平面，其棱形的锐角经过挤压嵌入骨皮质内层后，不仅固定牢固，还能有效地克服旋转应力，呈“X”形四点固定，张力相嵌，避免了克氏针容易自身旋转的弊病，防止骨折发生旋转和移位，使骨折端牢固固定。
2 新型固定器材及新的手术方法
近年来一些新的固定器材及新的手术方法开始运用在治疗长骨干骨折，特别是交锁髓内钉广泛运用于临床，为治疗肱骨干骨折延迟愈合、不愈合提供了众多的有效方法。张哓东等［4］1997年3月以来，采用Russel-Taylor交锁髓内钉内固定治疗肱骨干骨折16例，疗效良好，作者认为本法优点:（1）闭合手术创伤小，切口仅3cm。手术时间较开放复位明显缩短，本组16例患者中，手术时间最短1h，最长2h，平均1.5h;（2）并发症少，不易造成副损伤。因未剥离骨膜，骨愈合影响小，不易形成骨不愈合，本组病例全部愈合;（3）能抗旋转，骨折端能够加压，既使骨折稳定又有利于愈合。（4）与AO钢板比较更符合人体的生物力学，尤其对粉碎性骨折尤为适用。（5）术后恢复快，可早期持重和功能锻炼，减少肩肘关节僵直。本组16例患者，除1例术前就存在肩关节功能欠佳外，其余15例中，13例恢复到术前正常水平，故早期功能锻炼尤其适于老年人。尹峰等 ［5］ 应用Russell-Taylor交锁髓内钉（简称RT钉）治疗16例肱骨干骨折，取得了满意的疗效。手术方法同上，但作者认为病理性骨折或骨不愈合，需切开复位，并植入自体骨及骨形态发生蛋白（BMP）。同时术后修补肩袖，贴胸绑带固定2周后进行肩肘关节主动功能锻炼。手术治疗肱骨干骨折的适应证为:（1）骨折不愈合或延迟愈合;（2）伴有多发性创伤;（3）合并神经、血管损伤;（4）病理性骨折;（5）多节段性或粉碎性骨折;（6）双侧肱骨骨折;（7）漂浮肘;（8）开放性骨折;（9）过度肥胖患者。作者认为RT钉具有手术创伤小、可有效控制断端分离旋转、不剥离骨外膜、骨愈合率高、不易损伤桡神经、术后肩肘关节可早期活动等优点。适用于鹰嘴窝3cm以上肱骨外科颈2.0cm以下所有肱骨干骨折，尤其适用于病理性骨折、多段骨折、粉碎性骨折。Ikpeme ［6］用RT钉治疗39例肱骨干骨折，随访3个月～2年，骨折全部愈合，肩关节功能优良率88%。Rommens等 ［7］ 报道39例新鲜骨折用逆行RT钉固定，平均骨折愈合时间为13.7周，术后1例（2.6%）出现桡神经损伤;3例（7.8%）打钉时骨折处出现再骨折;2例（5.1%）骨折延迟愈合需要再次手术，肩关节功能优良率92.3%，肘关节功能优良率87.1%。本组15例骨折愈合，平均愈合时间16.5周，肩肘关节功能优良率87.5%。匡勇等［8］ 报告1996～1998年应用多种型号的交锁髓内钉治疗肱骨干骨折25例的疗效。对肱骨干骨折25例采用交锁髓内钉治疗，得到随访21例，随访时间8～32个月，平均17个月。伤者年龄18～70岁，平均39岁。骨折类型:横断型9例、粉碎性2例、斜形5例、螺旋形5例;肱骨上1/3骨折4例、中1/3骨折16例、下1/3骨折1例。结果按Neer评分法测定肩关节功能，13例（62%）合并有不同程度的功能障碍。认为目前的交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折时会损伤到肩袖，因此在选用时应慎重。
运用可扩张钉治疗肱骨干骨折，Wolfgang Maria Frank等 ［9］ 运用可扩张髓内钉治疗肱骨干骨折18例（其中7位病例使用过旧的内固定器材），18病例经过固定16周治疗后，取得良好效果，可扩张钉打入髓腔后，可通过外在螺钉扩张髓内钉直径，固定髓腔，防止骨折端轴向旋转，同时髓内钉对于轴向的固定十分可靠，扩张后的髓内钉可对抗上肢下垂的重力。作者认为可扩张髓内钉治疗肱骨干骨折固定可靠，对骨折的血运、解剖关系影响小，适用于肱骨干骨折的 治疗，特别是对骨质差，有愈合延迟或不愈合的肱骨干骨折。
3 外固定器在治疗肱骨干愈合延迟、不愈合的进展
郝文建等 ［10］ 应用组合式外固定器治疗的四肢骨折27例。均使用北京外固定研究所生产的组合式骨外固定器，其中肱骨干骨折2例，2例均临床愈合。骨折愈合拆除外固定时间最短至术后11周，最长至术后16周。骨外固定器是一种独特的骨折固定形式，有很好的可调性，通过穿插在骨折远近段上的钢针和体外的特殊装置，在不加重骨折处损伤的情况下，又可提供加压、牵引等多种施力方式，达到固定骨折的目的。从生物学和生物力学两方面为骨折愈合提供了有力的条件，使用后，骨折愈合率可达98%以上。通过分析27例骨折患者，应用骨外固定器治疗，结果可以验证骨外固定器治疗骨折，有其明显的优势:（1）在各种复杂的伤情下，对各种类型的骨折均可及时进行有效的固定;（2）骨外固定器手术操作创伤小，对骨折处干扰小，有利于骨折的愈合。（3）固定牢固且较石膏、牵引等方法对关节活动影响小，不易造成关节功能障碍及患肢肌肉萎缩;（4）开放性骨折及软组织损伤严重的闭合性骨折，可减少术后感染的机会，有利于处理软组织损伤;（5）术后可随时调整，以便进一步矫正，或改变固定刚度，以利骨折愈合;（6）外固定器取出简单，避免了患者二次手术的痛苦，并减少其经济负担;（7）提供多种生物力学环境，可根据不同类型骨折实施加压固定、牵引固定或中和固定;（8）组合式外固定器可根据病情及生物力学需要采用多种组合方式，固定稳固，应用方便。虽然骨外固定器应用有上述优点，但仍有其缺点:如易发生针孔感染;骨外固定器占有一定空间，会给患者带来不便;操作不正确可造成神经血管损伤等并发症。北京骨外固定技术研究所在1987年9月～1994年期间，应用组合式骨外固定器治疗四肢骨折100余例认为:骨外固定器的并发症不象想象的那么严重，本组病例没有发生神经与血管损伤，无骨折不愈合、骨髓炎等严重并发症发生，其他并发症亦很少。在4785个针孔中，严重针孔感染率为0.95%，针孔骨髓炎为0.2%。
4 植骨方法及植入物的进展
胡勇明等 ［11］ 运用自体腓骨移植治愈肱骨干骨折不愈合1例成功，作者认为腓骨移植插入肱骨髓腔，尽管其血循环完全断绝，愈合缓慢，但经爬行代替作用尚可成活，而且自体骨无排斥反应，是异物骨所不及的。
陈光等 ［12］ 运用天然型无机骨（NNB）与骨形态形成蛋白（BMP）复合物取代自体松质骨移植治疗胫骨陈旧性骨折及骨折不愈合。方法:将NNB与BMP按20:1的比例，经化学方法制成NNB/BMP复合物，以80例陈旧胫骨骨折及骨折不愈合为研究对象，本次手术到受伤时间平均8.5个月（4～24个月），平均年龄35岁，随机分为对照组30例，治疗组50例，依治疗方法不同随机分为甲、乙二组，分别在骨折区域植入自体松质骨与NNB/BMP，观察术后全身及切口局部反应及连续X线表现。随访平均19个月（13～36个月），按Johner-Wruh评分评价最终效果。治疗组与对照组愈合时间上差异有显著性;治疗组甲与治疗组乙间差异无显著性。作者认为NNB/BMP复合物具有与自体松质骨相同的促进骨愈合的生物学活性，是一种理想的促进骨折愈合的松质骨替代材料。孟国林等 ［13］ 在