前列腺增生行TURP术后出血的处理

TURP已经代替开放手术成为治疗前列腺增生症的最主要的方法。TURP术后前列腺出血是TURP最主要的并发症之一，是TURP术后病人反复就诊的重要原因之一，也是令临床泌尿外科医生头痛的问题。从1997～2004年共收治前列腺增生行TURP380例，其中术后大出血26例，本文总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 年龄54～86岁，平均73.4岁。多数有尿潴留史。切除前列腺组织15～50g220例，50～60g130例，60g以上30例。术前有明显血尿5例，术后大出血26例，近期出血（是指术后24h以内的出血）6例，远期出血（是指术后7～14天以及更长时间后出现的出血）20例。失血500～800ml。2例开放止血，24例保守治愈。

1.2 方法 持续冲洗、再次手术止血、气囊压迫止血，髂内动脉结扎、用艾力克冲出血凝块以及围手术期药物的应用等。

2 结果

术前有明显血尿5例，术后无1例出血。切除前列腺50g以上出血较多。26例术后大出血，其中2例电切镜下无法止血改开放，1例行膀胱颈连续缝合加气囊牵引压迫，另1例同时行双侧髂内动脉结扎、前列腺窝明胶海绵填塞，其余24例用艾力克冲出血凝块。经上述处理后26例出血均明显好转直至停止。无1例死亡。

3 讨论

3.1 TURP术后出血的原因

3.1.1 前列腺微血管的再生 前列腺是男性泌尿生殖系统血液供应最为丰富的器官之一，TURP术后前列腺微血管的再生能力很强，有研究发现出血以及TURP术后的前列腺微血管在解剖结构上发生了很大程度的变异和增生。S.J.Foley等通过对11例前列腺增生症并发血尿以及TURP术后病人与19例前列腺增生症未出现血尿病人的前列腺进行了病理切片研究发现:前列腺增生症并发血尿以及TURP术后病人前列腺微血管密度（MVD）比正常对照组大得多，他们认为出现血尿的原因与前列腺微血管的解剖变异有很大的关系 ［1］ 。EA Bowden等人通过对100例TURP术后血尿的病人进行了回顾性研究发现有62%的患者是由于前列腺血管的再生引起术后的出血，并且发现这类患者的前列腺微血管再生在组织学结构上与未经TURP术以及未出现出血的前列腺增生症的患者相比较增生的程度更为明显 ［2］ 。

3.1.2 前列腺腺体的残留 在TURP术中，我们都有一个感觉，小的腺体很好切，术中几乎不出血，而且腺体也切得很干净。较大的腺体，只有切至前列腺包膜，止血才能彻底。前列腺增生严重，术中出血也多，且难以切干净，腺体上止血效果不好，过多的止血延长了手术时间，就会增加并发症。手术中出血较多、手术野不清可造成止血不彻底，因此可能发生术后的出血。以前有一种观点认为，对于前列腺增生严重的患者，采用姑息性电切法，即切除造成梗阻的前列腺中叶或突入尿道的两侧叶，使形成较宽敞的通道。根据我们的经验，只有将增生的前列腺腺体彻底切除，疗效才满意。尽管手术时间会长些，术中出血稍多，只要术前准备充分，维持循环稳定，围术期就安全，疗效才满意。宋国祥等人发现有2例早期患者因腺体过大，术野欠清晰导致术中止血不彻底从而发生术后出血，经再次电凝止血后好转 ［3］ 。

3.1.3 术后因素和炎症 术后便秘可使腹内压力增加，静脉压力增加引起电凝后已经止血的小静脉重新开放、出血。手术后由于骑、跨、叉腿等动作也容易牵拉前列腺创面从而引发大出血 ［3］ 。本组有10例术后12～20天因活动量增加而引起出血。此外，饮水过少，前列腺窝感染，并发膀胱炎、精囊炎同样可以造成引起TURP术后出血。

3.1.4 内科疾病 患者患有一些严重的出血性疾病如血友病、血小板减少性紫癜症等，则应该视为手术的禁忌证。还有一些病人合并有高血压、糖尿病、支气管炎等。

3.2 前列腺增生TURP术后出血的预防

3.2.1 术前预防 术前需要详细了解可能引起出血的一些内科性疾病，术前控制高血压、糖尿病、纠正血小板减少和贫血，改善心肺功能等，术前应该使用药物将疾病控制稳定后再进行手术。还有一些长期服用抗凝药物的病人，术前应该至少提前停药1周以上再进行手术。宋国祥等人对当地460例行TURP术后出血的12例患者进行了回顾性的研究，发现有1例高血压的患者术前长期服用肠溶阿司匹林等药物从而引起术后出血，经止血药物治疗后好转 ［3］。Lars Sandfeldt.等对60例需要做TURP术的病人进行了随机对照双盲实验，结果发现5α-还原酶抑制剂在术前3月的使用能够抑制前列腺血管VEGF的作用，从而很大程度上减小前列腺体积以及抑制前列腺微血管的再生，而减少TURP术后出血 ［4］ 。Gyan Pareek等通过对使用5α-还原酶抑制剂，以及安慰剂的24例病人前列腺微血管中的VEGF生长进行对照研究发现使用5α-还原酶抑制剂后病人前列腺微血管中的VEGF水平比对照组要低得多，从而证实5α-还原酶抑制剂对前列腺微血管生长有明显的抑制作用 ［5］ 。因此，手术前对病人使用一定剂量的5α-还原酶抑制剂能有效地减少TURP术后出血的可能性。

3.2.2 术中预防 必须熟练掌握TURP术，提高TURP手术操作技能、丰富经验。彻底切净增生的腺体。对于50g以上的腺体的切除，采取“步步为营”的战术，从一个方向开始，尽量切至前列腺包膜后再彻底止血，每切一刀的出血点并不一定需要立即电凝，因为再向深部的下一刀将切断同一条小血管，所以应该一直切至前列腺包膜再电凝止血，这样可以节省时间，减少出血。再接着按顺序切相邻的腺体。 做到绕一周后腺体已切除干净，再绕一周彻底止血。术中将前列腺组织尽量清除出膀胱，然后再一次止血，流出液清亮或微红。术中止血彻底是最可靠的方法，不可寄希望于止血药的神奇，甚至想当然认为会慢慢的好些。

3.2.3 术后预防 术后嘱病人一定要多饮水及多食青菜、水果，防止腹压增加的因素，保持大便通畅，避免体力劳动，禁止性生活（3个月以内）。

3.3 前列腺增生TURP术后出血的处理 术中、术后密切观察，及时发现。在手术室时出血，再次用电切镜止血，如不能止住，则当机立断改开放手术。本组1例术中发现出血，再次电凝止血也未能凑效，只得开放手术，行膀胱颈连续缝合加气囊牵引压迫同时行双侧髂内动脉结扎、前列腺窝明胶海绵填塞。如出现术后近期的出血，若是病人生命体征正常，可以使用持续膀胱冲洗来防止继续出血，如有血块堵塞尿管的，需要更换尿管或者反复进行膀胱高压冲洗，嘱患者自行排出血凝块。本组有1例术后第2天出血，膀胱内大量血凝块，经导尿管冲洗不通畅、拔除导尿管后，患者自行排出较多的血凝块。重新留置导尿管后，又出现堵塞，患者不同意用艾力克冲洗血凝块。只好采取上述方法，多次反复充盈膀胱，自行排出血块。否则，膀胱内的血凝块要用艾力克冲洗出来，我们发现清除血凝块后大多数不再出血，也可能与术后引流不通畅导致TURP术后出血有关，所以，强调术中一定要将前列腺组织清出膀胱，防止术后堵塞导管。有生命体征的变化，如血压下降等则可行再次手术，于直视下电凝止血。术后冲洗液颜色过深、时间较长说明切缘渗血，也可于冲洗液中加入止血药物及收缩血管药物进行治疗。术后出血经反复膀胱冲洗、药物治疗以及多次手术止血后仍反复出血者，则可考虑行髂内动脉栓塞或髂内动脉结扎治疗出血。这种方法对于TURP术后反复、来势凶猛以及顽固性出血患者的治疗十分有效。

参考文献

1 Foley SJ，Bailey DM.Microvessel density in prostatic hyperplasia. Br J Urol Int，2000，85:70-73.

2 A Bowden，SJ Foley.Haematuria; a late complication of TURP? Prostate Cancer and Prostatic Diseases，2001，4:178-179.

3 宋国祥，周益龙，张道习.经尿道前列腺电汽化切除术后出血原因分析.中国误诊学杂志，2002，2（2）:240-241.

4 Lars Sandfeldt.David M.Bailey，and Robert G. Hahn Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatmentwith finasteride. Urology，2001，58:972-976.

5 Gyan Pareek，Maria Shevchuk，Noel A，et al. Fracchia The Effect Of Finasteride On The Expression Of Vascular Endothlial Growth Factor and Microvessel Den sity: A Possible Mechanism For Decreased Postatic Bleeding in Treated Patients. The Jounal of Urology，2003，169:20-23.

作者单位:413000湖南省益阳市中心医院泌尿外科