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1 临床资料
例1:女，20岁，入院前2h胸部被汽车撞伤，BP70/50mmHg有窒息呕吐，呼吸急促，面部及胸部有广泛的出血点，皮下气肿，X线胸片显示左侧液气胸，急诊行胸腔引流术。伤后发热，第11天进食时颈部左侧隆起，皮下气肿，当时考虑气性坏疽，急诊行锁骨上窝切开，切开后见大量食糜及脓汁流出，吸净后见颈段食管左侧壁有20cm长破裂口，急行食穿孔处置胃管，胃造瘘术，锁骨上窝引流，术后50天痊愈出院。
例2:男，43岁，入院前2天右侧胸部被汽车撞伤，发烧，当时在外院就医诊断，血胸行胸穿后来我院。伤后，呕吐一次，呼吸急促，紫绀，面颈上胸部皮下气肿，急行双锁骨上窝切开排气后，行胸部X线检查后，口服碘剂造影，见食管中段破裂穿孔急诊右胸探查，胸膜粘连纵隔胸膜增厚食管中段胸膜触之饱满，切开后见脓汁约100ml，吸净后发现食管中段有20.5cm纵行裂口，行裂口顺行修补术，纵隔引流胸腔引流术，胃造瘘术置胃管引流术后加用静脉高营养，半年痊愈出院。
例3:男，46岁，酒后扛150斤麻袋时，瞬间感胸痛，呼吸困难，颈部皮下气肿胸痛，急诊就医，诊断自发性液气胸，行左胸腔闭式引流术，伤后三天进食时从胸引管流出食糜菜叶，急行口服碘剂食管造影，见食管中段有1.0cm裂口，给予置胃管，胃造瘘术，保持胸引通畅，术后1年穿孔处闭合痊愈出院。
例4:男，28岁，食管化学灼伤食管狭窄1年行食管扩张术，失败，术后1h进食时发生呕吐，发烧，胸剧痛，呼吸困难，急来院。X线胸片显示:液气胸。急行左胸腔闭式引流术胃造瘘术，术后静脉高营养，抗炎30天后裂口闭合出院。
例5:男，26岁，因自残吞食6寸带锈铁钉后，患者发烧，胸痛，经用硬质食管镜取异物时，食管内未发现异物面行左开胸见异物位于食管外，食管上段0.5cm破裂穿孔，单纯修补，行纵隔引流术胸腔闭式引流术，术后14天痊愈出院。
2 讨论
食管穿孔其发病率较低，是突发而严重的疾病，可因脓毒血症危及生命 ［1］ ，必须及早做出诊断、治疗。食管穿孔的病人发病时均有胸痛、发烧、吞咽困难、颈面部上胸部的皮下气肿，胸X线可见液气胸。我们认为:凡有胸部外伤、食管做操作检查、食管扩张术、吞异物时，发现胸痛、发烧、吞咽困难、呼吸困难、颈面部上胸部皮下气肿、X线可见液气胸的，都应高度可疑食管穿孔，均应行碘剂造影以便尽快做出诊断，早期治疗，挽救患者生命。再从本文前三例病例分析，我们认为，1例颈段穿孔、2例中段食管穿孔，为腹压突然增高、食管内压力突然增高、环咽肌反应性挛缩所致，我们认为，穿孔处位于食管憩室好发部位，有可能患病前有食管憩窒，食管内压力骤增，导致食管憩室破裂穿孔，有待进一步探讨。治疗的关键是早期诊断，可依据穿孔部位、大小来确定治疗方案，我们认为，充分有效的纵隔胸腔引流、胃造瘘术、食管内置胃管减压、使食管得以充分休息，是挽救生命的关键。食管是暂时修补上穿孔部位的，此时如有引流不畅、食管水肿等现象发生，炎症就不能控制，食管在炎症环境下可再发生瘘。只有有效的引流、控制纵隔的炎症、给予静脉高营养、纠正水、电解质平衡紊乱、联合应用有效抗生素，才能达到满意的治疗效果。炎症控制后，可服美蓝查看穿孔愈合情况，我们认为要观察美蓝3～4h才能决定食管是否愈合。
参考文献
1 顾恺时.胸外科手术学，北京:人民卫生出版社，1985，7.1.
作者单位:110002沈阳医学院附属二院血管外科