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【摘要】 目的 通过分析2003年我院ICU中嗜麦芽窄食单胞菌的药物敏感性结果，为临床合理使用抗生素提供依据。方法 测定2003年1月～12月入院48h以上的ICU患者46例分离出的46株嗜麦芽窄食单胞菌对23种抗生素的药物敏感性。结果 耐药率达100%的抗生素有头孢西丁、亚胺培能/西司他丁、头孢曲松;耐药率超过90%的有头孢唑啉、氨曲南、哌拉西林;耐药率超过80%的有妥布霉素、头孢呋辛、头孢噻肟;耐药率超过50%的还有庆大霉素、丁胺卡那、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮、头孢他啶、头胞吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、氧氟沙星;敏感率最高的复方新诺明敏感率为97.8%;其次是替卡西林/克拉维酸敏感率为79.5%;敏感率超过50%的有环丙沙星、奈替米星、氧氟沙星、左氧氟沙星;敏感率超过40%的有头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素、丁胺卡那。结论 临床高度怀疑存在嗜麦芽窄食单胞菌感染时，不宜使用碳青霉烯类和氨基糖苷类药物。在细菌药物敏感试验结果回报前，可经验性的选用复方新诺明、氟喹诺酮类、加酶抑制剂抗生素抗感染治疗。待细菌药物敏感试验结果报告后再结合临床治疗反应调整治疗方案。
关键词 嗜麦芽窄食单胞菌 药物敏感性 ICU
嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonasmal-tophilia，SMA）系1960年由Hugh和Ryschenkow首次发现并命名嗜麦芽假单胞菌，1983年Swings等人认为该菌的基因及生化有别于假单胞菌将之重新归类于黄单胞菌属，即嗜麦芽黄单胞菌，1993年再次更名为嗜麦芽窄食单胞菌 ［1］ 。由于住院病人接受大量广谱、超广谱抗生素以及免疫抑制剂和介入性的医疗操作等，使该菌成为医院内获得性感染重要病原菌，多侵犯重危病人，可引起菌血症，心内膜炎，呼吸道，尿道和伤口感染等。我们采用纸片扩散法，测定2003年我院重症监护治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）住院病人中分离的SMA对23种常用抗生素的药敏特征，以供临床治疗该菌感染时参考。
1 材料和方法
1.1 病例来源及标本采集 我科从2003年1月～12月入院48h以上的ICU院内感染患者临床标本中检出SMA共46例。其中男33例，女13例，年龄为28～87岁，平均年龄58岁。住院时间13～1214天。43例为气管插管（26例）及气管切开（17例）患者，直接从人工气道深部用一次性带集痰器的无菌痰培养管取得痰标本，连续2次为相同菌株为入选标本。3例为留置导尿管取得清洁中段尿标本，菌落计数≥10 5 /Cfu，连续2次为相同菌株为入选标本，每例患者检出标本只计初次分离的1株。共检出SMA46株。
1.2 抗生素纸片和培养基 亚胺培能/西司他丁、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟抗生素纸片及药敏用MH培养基为英国Oxoid公司产品;其余头孢哌酮、奈替米星、庆大霉素、丁胺卡那、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢西丁、头孢噻肟、氧氟沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星、妥布霉素、呋喃妥因、阿莫西林/克拉维酸等20种抗生素纸片及药敏用MH培养基均购自北京天坛药物生物技术开发公司。
1.3 药物敏感性试验 采用纸片扩散法（Kirby-Bauer，KB）测定，根据美国实验室标准化委员会（NCCLS）制订的标准进行判断。
1.4 统计及数据分析 采用Excel软件进行数据分析。
2 结果
SMA对多数抗生素耐药。耐药率达100%的抗生素有头孢西丁、亚胺培能/西司他丁、头孢曲松;耐药率超过90%的有头孢唑啉、氨曲南、哌拉西林;耐药率超过80%的有妥布霉素、头孢呋辛、头孢噻肟;耐药率超过50%的还有庆大霉素、丁胺卡那、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、氧氟沙星;敏感率最高的复方新诺明敏感率为97.8%;其次是替卡西林/克拉维酸敏感率为79.5%，其中敏感率为33.3%，中度敏感率为46.2%;敏感率超过50%的有环丙沙星、奈替米星、氧氟沙星、左氧氟沙星;敏感率超过40%的有头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素、丁胺卡那;呋喃妥因仅对1例尿路感染患者的培养菌株进行了药敏试验为中度敏感，故不能认为是高敏感性药物。
具体药敏结果详见表1。
表1 2003年嗜麦芽窄食单胞菌对23种抗生素药敏结果 株/%（略）注:S:敏感;I:中度敏感;R:耐药。
3 讨论
SMA作为条件致病菌广泛分布于自然界，可以正常寄生在人体的呼吸道、胃肠道内，当机体免疫功能低下、不合理使用广谱抗生素或免疫抑制剂以及进行侵入性治疗过程中，容易引起内源性或外源性感染。近年来，SMA感染发生率明显上升，由于该菌具有渗透屏障、外流系统以及变异迅速等多种耐药机制，对多种抗生素天然耐药 ［2］ ，治疗相当困难。尤其在ICU中SMA的检出率更是明显高于普通病房，对该菌所致感染采取合理的治疗策略更为重要。ICU患者中SMA的高检出率最为重要的原因是院内交叉感染，如本组病例均行气管插管或气管切开、机械通气、留置尿管或在体内放置各种管道，大大增加了交叉感染的发生率。其次与危重病人机体免疫功能低下，住院时间较长或在多个科室诊治后转入，很多患者反复使用过多种广谱抗生素有关。目前已证实SMA产生两种内酰胺酶L1和L2。临床上使用头孢类或碳青霉烯类抗生素后，会迅速诱导SMA产生这两种酶。
L1为一种金属β-内酰胺酶，属β-内酰胺酶3型 ［3］ ，因其是一种金属酶，故又被称为碳青霉烯酶，酶抑制剂克拉维酸不能抑制其活性，它主要水解碳青霉烯类抗生素，因此该菌表现为对碳青霉烯类抗生素高度耐药，本资料显示亚胺培能/西司他丁耐药达100%亦证实这一点。作为对碳青霉烯酶类抗生素天然耐药的细菌，所致重症感染的治疗受到极大的限制。
对β-内酰胺类抗生素耐药主要是由于该菌可产生L2型内酰胺酶即头孢菌素酶所致。L2型内酰胺酶属β-内酶胺酶2e型 ［3］ ，能水解青霉素类和头孢类抗生素，克拉维酸可抑制其活性;L2型内酰胺酶还可水解氨曲南使其耐药。
在本资料中哌拉西林及一、二、三、四代头孢菌素的耐药率 均大于75%，部分头孢菌素的耐药率甚至高达100%;氨曲南的耐药率也高达97.8%。说明上述几类抗生素已不能用于SMA感染的治疗。曾有报道美洛西林、羧苄西林对SMA的敏感率达100% ［4］ ，但在我们的临床实践中青霉素类抗生素的敏感率和实际治疗效果均不满意，而且该项报道所采集的菌株少，所以我们认为不能作为临床选择抗生素的合理参考。
因克拉维酸等酶抑制剂可抑制L2型内酰胺酶的活性，据此特点临床上对SMA感染我们经常使用加酶抑制剂的复合抗生素如:替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等，曾取得了良好的治疗效果，但近年来此类抗生素的敏感率明显下降，在本资料中敏感率最高的替卡西林/克拉维酸的敏感率只有79.5%，而阿莫西林/克拉维酸的敏感率仅为33.4%。加酶抑制剂抗生素的敏感率下降的原因可能是:（1）本来对酶抑制剂敏感的L2型内酰胺酶的大量产生，制剂中的酶抑制剂不足以抑制全部L2型内酰胺酶的活性;（2）对酶抑制剂不敏感的L1型内酰胺酶产生增多。因为L1为金属β-内酰胺酶，具有锌离子活性位点，既是青霉素酶又是碳青霉烯酶，除能水解大多数碳青霉烯类外，也能水解青霉素类、头孢菌素类和酶抑制剂 ［5］ 。该菌对氨基糖苷类耐药，主要由水解氨基糖苷类抗生素的天然修饰酶引起，表现为天然耐药;另外，外膜蛋白通透性改变也是引起其耐药的原因，而外膜蛋白构型改变具有温度依赖性 ［6］，即在30℃多数表现为耐药，而37℃多数为敏感，所以实验中温度不同可直接影响药敏的结果，我们采用KB法得出奈替米星、庆大霉素、阿米卡星有一定敏感性，这可能是因方法和温度等因素造成的假敏感。根据其耐药机制，且临床实际应用与体外培养结果存在差异，故临床治疗仍不建议采用此类抗生素。
从本项资料看，复方新诺明对SMA具有很好的药物敏感性，其敏感率高于国内相关报道［7］，原因可能是目前临床上很少使用该药，减少了对其耐药菌株的产生，但该药临床应用受到一定限制。氟喹诺酮类抗生素虽然相对敏感率较高，但在本资料中氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星的敏感率分别只有50%、46.7%、39.4%，对其产生耐药性的机制尚不十分明了，可能与SMA的渗透屏障、外流系统以及变异迅速等有关。但此类药物仍然是抗SMA感染的有效抗生素，目前在临床治疗中可获得良好的治疗效果。
4 结论
SMA比其它革兰阴性细菌（包括假单胞菌属如铜绿假单胞菌）的耐药性更强，抗生素选择的难度更大，对其所致感染治疗困难。入住ICU的患者是此类感染的高危人群。院内交叉感染是促使该菌院内感染发生率逐年上升的关键因素。此外滥用抗生素，特别是第三代头孢菌素诱发的“筛选”致病也是重要因素，有报道认为碳青霉烯类抗生素的应用与感染率增高有很大关系［8］ 。其它细菌的生长抑制、菌群失调是该菌移生的重要条件。
对SMA感染控制的关键在于预防。应加强对该菌的认识;减少该菌的移生和交叉感染;避免各种诱因及合理使用抗生素特别是第三代头孢菌素。临床高度怀疑存在SMA感染时，不宜使用碳青霉烯类和氨基糖苷类药物。在细菌药物敏感试验结果回报前，可经验性的选用复方新诺明、氟喹诺酮类、加酶抑制剂抗生素抗感染治疗。待细菌药物敏感试验结果报告后再结合临床治疗反应调整治疗方案。
参考文献
1 PhlleronNJ，Bradbury JF.Stenotrophomonas，a new bacterial genus for Xanthomonas maltophilia. Int J Syst Bateriol，1993，43:606-609.
2 罗燕萍，沈定霞，张军民，等.嗜麦芽窄食单胞菌耐药性分析.军医进修学院学报，2000，21:138-140.
3 Bush K，Jacoby GA，Medeiros AA.A functional classification scheme forβlactam and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother，1995，39:1211-1233.
4 刘长庭，秦荧，王德龙.气管插管和切开患者嗜麦芽窄食单胞菌 药敏分析，中华医院感染学杂志，2002，12（11）:514-815.
5 史嘉玮，戴立人.嗜麦芽