点击显示 收起
关键词 肾移植 肾缺血-再灌注 血流动力学 肾血流
Systemic and renal hemodynamics changes during renal transplantation
Ma Ning，Tan Hong，Li Shuren
Beijing Friendship Hospital Affliated Capital Medical University，Beijing 100014.
【Abstract】 Objective To observe the systemic and renal hemodynamics changes during renal transplantation，and evaluate the effect of basic MAP of patients on it. Methods Twenty-eight patients scheduled for kidney transplantation were randomly divided into two groups according to their mean aterial pressure（MAP）values before anesthesia: group H（hypertension group，n=14）and group N（normal blood pressure group，n=14）. Hemodynamics data were recorded before operation，before，5min，30min and1h after renal reperfusion in two groups，and RBF of transplanted kidney was measured 5min and 30min after reperfusion. Results The tendencies of hemodynamics changes in both group H and Nwere similar: Comparing with the pre-unclasp period，MAP and systemic vascular resistance declined，whereas cardiac output increased 5min after reperfusion（P<0.05），central venous pressure and heart rate remained unchanged（P>0.05）; MAP values in group N were lower than those in group H at each time point（P<0.05）. RBF after reperfusion in group N were slightly less than those in group H（P>0.05）. Conclusion During renal transplantation，MAP and systemic vascular resistance declined in some degree after reperfusion，whereas cardiac output increased. RBF of transplanted kidney showed slight increase when basic MAP remained in a high level. Though the difference was not significant，but it indicated that high MAP might partly benefit for the perfusion of transplanted kidney.
Key words kidney transplantation renal ischemia-reperfusion hemodynamics renal blood flow（RBF）
慢性肾功能衰竭患者常合并贫血，高血压，水电解质、酸碱平衡紊乱及多器官不同程度的损害，加之肾移植手术前透析水平的差异，故其在肾移植手术中的血流动力学常容易波动，而围术期血流动力学的稳定是决定受体预后的关键因素。笔者引入食道超声、脏器血流检测仪等无创血流动力学监测手段，观察同种异体肾移植手术时，受体的全身和肾脏血流动力学变化，并探讨受体血压高低在其中的作用。
1 资料与方法
1.1 观察对象与分组 随机选取我院行肾移植手术的患者28例，男17例，女11例，平均年龄39.2岁，肾病病史6～18月，术前规律透析每周2～3次，末次透析距手术20～28h。供肾温缺血时间4～12min，冷缺血时间4～12h。依据麻醉前血压，将肾移植患者随机分为两组:H组（高血压组，n=14）;N组（血压正常组，n=14）。受体有肾移植手术史、心肺功能不全、严重贫血（Hb<6g/dl）、血压较低（SBP<100mmHg）或严重高血压（SBP>200mmHg）的予以排除，供肾有多个分支的（肾血流测量困难）也予以舍弃。
1.2 观察方法 患者入室后，以惠普多导生理监测仪（HP Viridia24C）监测心电图、心率（HR）等，开放外周静脉补液，常规给以地塞米松20mg、环磷酰胺200mg。局麻下非造瘘侧桡动脉穿刺置管，直接监测动脉血压（SBP、MAP），稳定20min后其值作为麻醉前血压基值。
循环状态稳定后，静脉以氟芬合剂、芬太尼、万可松诱导插管，术中麻醉维持以吸入异氟醚1%～2%为主，间断追加万可松维持肌肉松弛，酌情追加芬太尼0.05～0.1mg。麻醉平稳后，右侧颈内静脉穿刺置管，持续监测中心静脉压（CVP）。经鼻置入食道超声探头，深度约35～45cm，然后依据回声强弱和超声波形调整到合适部位。食道超声血流动力监测仪（HEMOS ONIC100）的优点是以无创的方式，快速处理并显示同步实时的血流动力学参数，从M型超声传感器测量主动脉内径，Doppler传感器测量主动脉血流速度、心输出量（CO），输入MAP即时值可估算外周血管阻力（SVR）等血流动力学指标。
术中根据CVP进行输血、补液（平衡盐液或血安定），维持其在正常值范围。常规行移植肾髂内动脉、髂外静脉吻合，开放前静注速尿60mg，移植肾动脉开放前加快输血补液，SBP低于120mmHg或开放后肾灌注明显不足时静注多巴胺2～4mg/次。开放后，术野尽快止血。
两肾移植组均选择麻醉前、开放前、开放后5min、30min、1h等5个时间点，测量循环指标，包括MAP、CO、CI、HR、CVP和SVR等（麻醉前CO、CI、SVR缺失）;开放后5min、30min以Transonic HT311脏器血流量测定仪记录移植肾血流量（RBF）。
1.3 统计学处理 实际测得值均以均值±标准差（X±s）表示。以SPSS软件包做统计学处理，组间各项指标行t检验，组内指标行双因素方差分析，差异有显著性行两组之间q检验。P<0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
两组肾移植患者尿毒氮、肌酐、血红蛋白水平、术中麻醉剂用量、输血、输液量等均无明显差异（略）;两组在多巴胺（DA）的使用量上差异有显著性（P<0.05），N组12/14使用DA，平均10.14mg;H组5/14使用DA，平均2.64mg。
血流动力学指标变化见表1:（1）N组各时点MAP均较H组为低（P<0.05）;两组MAP在开放后5min时均较开放前降低（P<0.05），之后回升;（2）两组CO、CI变化规律相同，开放后5min均高于开放前、开放后30min及1h（P<0.05），组间差异无显著性（P>0.05）;（3）SVR则相反，开放后5min显著低于其余时点（P<0.05），且N组各点均低于H组（P<0.05）;（4）CVP、HR在两组术中均保持稳定（P>0.05），且两组之间差异无显著性（P>0.05）;（5）两组RBF在开放后30min均较开放后5min有所降低，且N组稍小于H组，但均没有统计学意义（P>0.05）;两组及组内RBF/CO差异无显著性（P>0.05）。
表1 两组的全身和肾脏血流动力学指标变化 （略）注:-为未测量时点。相同时点与高血压组相比: # P<0.05。两组不同时间点之间:与麻醉前相比， △ P<0.05;与开放前相比， ☆ P<0.05，与开放后5min相比， ˇ P<0.05。
3 讨论
人同种异体肾移植时，移植肾功能除与供肾的冷、热缺血时间、免疫配型等多种因素有关外，肾动脉开放时的血压和移植肾的血供也非常重要。移植肾能发生急性肾功能衰竭的主要病理改变是急性肾小管坏死，多由缺血损害和血中代谢产物的毒性作用致肾小管强烈收缩所致。肾动脉开放时，低血容量、低血压会导致急性肾小管坏死，诱发急性肾功能衰竭。因此，维持受体血流动力学稳定，即维持合适的MAP、血容量、CVP、CO、SVR等对于移植肾RBF至关重要国内有学者 ［1］ 根据移植肾开放时受体的血压进行分组，发现当MAP处于10.7～16.7kPa时，移植肾充盈情况最佳，开放血流后见尿时间最短;而血压高于此界值，移植肾发生血管痉挛的概率较高;低于此范围，入球小动脉平滑肌的舒张已经达到极限，肾血流将随着血压的降低而减少。故他们认为MAP可能是移植肾RBF灌注的决定因素，但他们仅仅是通过肉眼观察移植肾充盈程度和见尿时间来间接判定RBF情况。另有学者研究发现 ［2］ ，移植肾动脉开放时，CVP与肾血流量呈正向相关关系，随着CVP的增加，RBF亦增加，RBF亦增加。他们认为，肾移植术中可把CVP 作为液体负荷的参考标志;肾动脉开放时，CVP保持较高水平有利于肾灌注和移植肾的存活。
本研究根据肾移植患者血压分为两组，同时参照CVP高低进行输血补液，发现高血压组和血压正常组血流动力学变化规律一致:开放前血压均较麻醉前有所增加，可能和手术应激有关;移植肾开放后两组均有一定程度的血压下降，同时SVR减低，CO增加，开放后5min均达到峰值，提示此时的血压下降主要是由于外周血管扩张引起。肾血管开放后可以向循环系统内释放缓激肽、组胺等血管舒张因子及大量的酸性物质，再加上肾血管对体循环的暂时性分流，可能是开放后血压下降的原因。本研究发现，高血压组与血压正常组术中输血、补液量及CO、CVP水平接近，前者开放后移植肾RBF相对为多，虽没有统计学意义，但提示MAP对于维持移植肾灌注具有较重要的意义。
本研究中，两组患者输血补液水平接近、CVP稳定、无差异，但因为血压正常组血压降低的频数相对较多，其多巴胺（DA）的使用量也相应高于高血压组，有可能对结果造成部分影响。对于DA在肾移植中的作用，尚有很大争议。传统理论认为，“肾剂量”DA可发挥利尿作用和微弱的拟交感作用而增加RBF和尿量。小剂量DA可选择性激活肾血管DA 1 和DA 2 受体，舒张肾入球小动脉，使肾血流量增加大约20%～40%，此时血压则不受明显影响 ［3］ ;但有些学者否认DA在肾移植手术中的肾保护作用，Kadieva VS ［4］