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关键词 宫腔镜 宫内节育器 子宫异常出血
Analysis on139cases with abnormal uterine bleeding using intrauterine devices by hysteroscopy
Ding Peifang，Cheng Zhongping，Shuai Guizhen，et al.
Department of Obstetrics and Gynecology，The Central Hospital of Yangpu District，Shanghai200090.
【Abstract】 Objective To find out the pathological changes of endometrium in women with abnormal uterine bleeding using intrauterine devices. Methods 139 cases were performed operation by hysteroscopy. The patients endometriumwere observed，and part of themwas biopsy. Results There were 3 cases with IUD rupture（2.2%）. There were 119 cases with pathological changes of endometrium（92.0%），including 37 cases with endometria polypus（26.6%），35 cases with abnormal endometrium hyperplasia（25.2%），25 cases with uterine leiomyoma（18.0%），16 cases with cervical polypus（11.5%），6 cases with endometritis（4.3%）. Conclusion It is important to find out endometrial disease in women with abnoral uterine bleeding using intrauterine devices by hysteroscopy.
Key words hysteroscopy intrauterine devices abnormal uterine bleeding
宫内节育器（intrauterine device IUD）是一种安全、有效、简便的避孕法。据统计世界上约有1亿妇女使用IUD避孕，而我国占其总人数的80%。子宫异常出血是放置IUD常见并发症，也是导致取器的主要原因，占取环的20%左右。本组对放置IUD后子宫异常出血者做宫腔镜检查，以了解带器出血子宫内膜病变情况。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2001年1月～2002年12月我院妇科病房139例放置IUD后子宫异常出血患者作宫腔镜检查。年龄35～69岁，平均45.8±7.1岁，孕产次1～5次，平均2.3±0.9次，放置IUD5～25年，平均10.1±6.8年。其中月经前后点滴出血56例（占40.3%），月经经期延长35例（占25.2%），月经量增多20例（占14.4%），月经紊乱伴经期延长17例（占12.2%），绝经后点滴出血11例（占7.9%）。患者均无宫腔镜检查禁忌证。无出血性疾病史。术前作B超排除子宫明显器质性病变，术前查血常规、凝血功能及作宫颈防癌刮片，均无异常。
1.2 方法 宫腔镜检查方法:采用德国STORZE公司生产的宫腔镜。手术步骤:患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，暴露宫颈，探明宫腔大小方向后，用Hegar扩张宫颈口至7.5号，缓慢置入宫腔镜及宫腔镜鞘，镜管直径7mm。注入膨宫液（5%葡萄糖溶液、0.9%生理盐水），膨宫压力13～15kPa，待宫腔充盈，视野清晰后，先观察IUD的类型、位置及形态，用取环钳在镜下取出IUD后，再转动镜体并按顺序全面观察宫底、宫腔前后左右壁、子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态，有无子宫内膜异常或占位性病变，在缓慢退出镜体时，仔细检查宫颈口和宫颈管。最后退出镜体后行诊断性刮宫术，刮出内膜组织送病理学检查。
1.3 统计学分析 采用SPSS软件包进行资料统计分析。
2 结果
2.1 手术情况 139例均获成功，无1例发生严重并发症。其中未行麻醉87例（占62%），静脉麻醉32例（占23%），腰麻17例（占12%），骶麻3例（占2%）。手术时间10.0～55.0min，平均19.9min，术中出血量0～30.0ml，平均4.3±6.1ml，术后体温36.6℃～38.4℃，其中≥37.5℃者5例，占3.6%。
2.2 宫腔镜检查结果 宫腔镜观察139例IUD中金属圆形环85例（占61.2%），“V型”环41例（占29.5%），“T型”环13例（占9.3%）。其中“V型”环中有3例环断裂（占2.1%，2例合并内膜息肉，1例合并内膜炎），其余环形态均无明显异常。宫腔镜下观察内膜无明显病变者20例（占8.0%），内膜有病变者119例（占92.0%），其中内膜息肉37例（占26.6%），内膜异常增生35例（占25.2%），子宫肌瘤25例（占18.0%，其中粘膜下肌瘤12例，宫颈管肌瘤9例，壁间肌瘤4例），宫颈管息肉16例（占11.5%），内膜炎症6例（占4.3%）。119例取宫内膜组织病理结果为:正常子宫内膜66例（占55.5%），内膜息肉17例（占14.3%），内膜简单型增生过长13例（占10.9%），宫颈息肉慢性炎12例（占10.1%），子宫肌瘤6例（占5.0%），内膜慢性炎5例（占4.2%）。
3 讨论
3.1 宫腔镜在诊断带器子宫异常出血中的意义 近30年来宫腔镜在国内外逐渐广泛应用于临床，可提高诊断子宫内膜病变的质量，是不可缺少的一种手段。既往对子宫内膜的病变主要依靠超声检查及诊断性刮宫术，比较盲目、准确性较低。而宫腔镜可以直视子宫内膜，肉眼可观察到内膜病变，且其具有放大的功能，可将病灶放大10～40倍，借以观察肉眼看不到的较微小病变，镜下定位活检，可以提高阳性检出率。Serden等 ［1，2］ 研究认为，宫腔镜检查是一种操作简便、安全、快速、有效的方法，尤其在诊断子宫异常出血原因中有着及其重要的意义，可以直视子宫内膜，肉眼直接诊断出内膜病变。此外宫腔镜检查亦广泛应用于诊断放置IUD后的子宫异常出血，Kulkarni ［3］ 对60例放置IUD后出血的病人行宫腔镜检查，镜下发现子宫内膜慢性炎症较放置IUD后未出血者要多，且节育环发生错位者要较对照组多。同样的结果在Ozalp［4］ 的研究中看到，他认为放置IUD>5年是导致慢性子宫内膜炎的危险因素，占到AUB的13.8%。但本组研究并未显示IUD增加子宫内膜炎的发生，本组139例IUD患者中仅6例发现子宫内膜炎，占4.3%，而发现IUD患者中子宫内膜息肉明显增多，占26.6%，这也许是放置IUD后局部压迫刺激内膜局部过渡增生而形成。
3.2 放置IUD后与AUB的关
系 放置IUD的妇女约有52%会出现不同程度的负反应，其中最常见的是置IUD后导致AUB ［5］。一般认为放置IUD后不规则出血的原因是IUD的机械性压迫，使子宫内膜发生局部缺血坏死和表浅溃疡，内膜和血管内皮细胞损伤，释放大量前列腺素、纤溶酶原激活因子、激肽等物质致血管渗透性增加，纤溶活性增加所致，这种出血通常量少且在半年至1年内消失。许多研究报道，对于IUD放置后1年以上的出血、或出血量较多，这种出血往往与子宫内膜感染有关 ［6］ 。但也有研究表明使用IUD5～14年未增加子宫内膜癌、癌前病变及慢性子宫内膜炎的发生，IUD无论有无尾丝并不增加宫腔微生物检出率 ［7］ 。Yin ［8］ 的研究同样发现，放置IUD后并没有导致高AUB的发生率。
综上所述，IUD导致AUB病因复杂，本组研究显示，IUD致子宫异常出血经宫腔镜检查及子宫内膜活检，确定放置IUD后并未增加子宫内膜炎的发生，大多数IUD致AUB者宫腔镜检查及内膜活检病理均提示内膜息肉明显增多，或伴有其他内膜器质性病变（如粘膜下肌瘤、壁间肌瘤、宫颈管坠生物等），提示放置IUD后出现AUB与IUD本身并无十分密切的关系。
参考文献
1 Serden SP.Diagnostic hysteroscopy to evaluate the cause of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am，2000，27（2）:277-286.
2 Ross JW.Numerous indications for office flexible minihysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2000，7（2）:221-226.
3 Kulkarni S，Wynter HH，Desai P，et al. Hysteroscopic assessment of abnormal uterine bleeding in users of the intrauterine contraceptive device. West Lndian Med J，1993，42（3）:124-125.
4 Ozalp S，Kabukcuoglu S，et al. Should endometrial hyperplasia be regarded as a reason for abnormal uterine bleeding in users of the intrauterine contra ceptive device? Eur J contracept report health care，2003，Mar:8（1）:17-20.
5 马晓欣，王丹波，刘宝英，等.置宫内节育器后子宫异常出血196例宫腔镜检查.中国实用妇科与产科杂志，1997，13:368.
6 黄宇春，唐世玉，朱庆文，等.输卵管妊娠与沙眼衣原体感染关系.实用妇产科杂志，1998，14:311.
7 范俊，董白桦，张萍，等.放置IUD后宫腔微生物及子宫内膜病理学研究.现代妇产科进展，2000，9（6）:435-437.
8 Yin M，Zhu P，Luo H，et al. The presence of mast cells in the human endom etrium pre-and post-insertion of intrauterine devices. Contraception，1993，48（3）:245-254.
作者单位:200090上海市杨浦区中心医院妇产科