点击显示 收起
关键词 高血压 缬沙坦 左心室肥厚 AT 1 受体拮抗剂
在高血压患者，左室肥厚（LVH）是心血管病发病率和死亡率的一个有力的预测指标，它是独立于其他心血管危险因素（即使是血压本身）的 ［1，2］ 。LVH的逆转可能与预后的改善有关 ［3，4］。选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦 ［5］ 对原发性高血压患者降压疗效早已证实［6］ 。笔者旨在分析缬沙坦治疗对高血压（EH）患者左室肥室（LVH）的作用。
1 对象和方法
1.1 病例选择 入选标准为在3周单盲的安慰剂导入期后 舒张压在95～115mmHg之间，收缩压在150～180mmHg之间。所有血压测定在病人坐位休息10min后采用标准的袖带水银柱测量两遍。在导入期要行超声心动图检查证实在左室肥厚（LVH），其定义为左室重量指数（LVMI）男性>134/m 2 体表面积，女性>110g/m 2 和/或舒张末期室间隔厚度（IVSD）>12mm。92例病人进行了基线的超声心动图检查，58例满足入选标准（表1）。
表1 58例随机病人的基本情况 （X±s）（略）
1.2 研究方法 随机的患者以双盲方式接受缬沙坦80mg，每日1次或倍他乐克50mg，每日1次，共4周。如果血压没有得到满意控制，即服药前的早晨坐位舒张压95mmHg以上，则两种药物的剂量都加倍。再过4周后，如果病人的舒张压仍在95mmHg以上，则加用双氢克尿噻（HCTZ）。 3个月后进行第2次超声心动图检查，常规随访为8周的间隔。最后一次随访及第3次超声检查是在双盲治疗的8个月后进行。所用仪器为惠普Sonos5500型超声诊断仪，探头频率为2～4MHZ。根据美国超声协会推荐的方法 ［7］ 进行操作。采用二维超声成像。左室重量指数（LVMI）根据Devereux等的公式 ［8］ 计算得出。左室舒张末和收缩末容积由二维超声确定，左室射血分数（EF）和节段性缩短（FS）采用标准公式计算得出。
1.3 统计学处理 对于主要的疗效分析，基线和末次的LVMI进行治疗组间比较。对于意向治疗分析，所有随机病人至少应进行1次治疗后的超声心动图检查。主要疗效变量LVMI和次要变量的数据经对数据经对数转换后采用配对t检验进行分析，并计算相应的95%可信区间。治疗间的差别采用协方差分析（ANCOVA），并计算95%的可信区间。如果中位数的值是适当的，数值以均值±标准差表示。
2 结果
2.1 血压控制 在缬沙坦组有12例患者需要将剂量增加到160mg，每日1次，7例患者需要增加HCTZ治疗。在倍他乐克组为达到满意血压控制，有14例患者接受了50mg，每日2次，8例患者又增加了HCTZ治疗。缬沙坦治疗8个月后，收缩压从162±12mmHg降低至146±13mmHg（平均17mmHg; 95%C 1 平均21～13mmHg，P<0.0001），舒张压从101±6mmHg降到90±7mmHg（平均11mmHg;95%C 1平均14～8mmHg;P<0.0001）。倍他乐克治疗组收缩压从160±14mmHg降到147±18mmHg（平均13mmHg;95%C 1 平均18～17mmHg，P<0.0001），从舒张压从103±6mmHg降到90±7mmHg（平均12mmHg，95%C 1 平均15～9mmHg;P<0.0001）。缬沙坦组心率几乎未变。治疗前为76次/min（中位数），治疗8个月后为73次/min。而倍他乐克组则观察到了预期的心率下降，从治疗前的76次/min明显下降到64次/min。
2.2 超声心动图资料 缬沙坦治疗3个月后，LVMI从127±23g/m 2 轻度下降到119±23g/m 2 ，而治疗8个月后则显著地下降到106±25g/m 2 （比值［R］:0.83;95%可信区间［CI］:0.79～0.87;与基础值相比P<0.0001）。倍他乐克组在3 个月后LVMI从127±25g/m 2 下降到119±23g/m2，8个月后降到117±27g/m 2 （R:0.92，95%C 1 :0.86～0.98;与基础值相比P=0.0082）。协方差分析表明性别与年龄对治疗没有影响。治疗后LVMI平均下降在缬沙坦组为21g/m 2 ，而在倍他乐克组仅为10g/m 2 （与倍他乐克组相比R:0.91;90%C 1 :0.85～0.97），表明缬沙坦有更大的治疗作用。两种药物均减轻了室间隔和后壁厚度，缬沙坦稍更有效（表2）。左室内径、容量及它们的衍生参数EF和FS几乎未发生变化（表2）。
表2 治疗期间获得的M型和二维超声心动图参数 （X±s）（略）注: ˇ 与基础值比P<0.01; ˇˇ 与基础值比P<0.005; ˇˇˇ 与基础值相比P<0.0001，LVMI:左室重量指数;PWTD:舒张末期后壁厚度:IVSD:舒张末期间隔厚度;LVIDD:左室舒张末期内径;LVIDS:左室收缩末期内径;FS:节段性缩短;LVEDV:左室舒张末期容积;LVESV:左室收缩末期容积;EF:射血分数。
3 讨论
对于高血压患者，左室肥厚（LVH）是心血管病发病率和死亡率的一个有力的预测指标，它是独立于其他心血管危险因素（即使是血压本身）的。LVH的逆转与预后的改善有关。比较不同种类药物对LVH作用的荟萃分析 ［9，10］ 是一个最近发表的试验 ［11］ 表明，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂是目前在这方面最有效的一类药物。在LVH的发生过程中，除了压力的慢性增加和/或容量负荷过重外，血浆ACE活性、血浆醛固醇水平 ［12］ 和血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）浓度也起了重要作用 ［13］ 。ACE抑制剂引起的ANGⅡ水平的下降可能是ACE抑制剂除了降压作用以外的有益作用的机制。尽管ACE抑制可抑制大量的ANGⅡ，特别是在心脏里，但ANGⅡ的生成除了ACE催化ANGⅠ所得外，还有其他替代途径 ［14］ 。因为几乎所有ANGⅡ已知的作用均由AT 1受体亚型介导 ［15］ ，所以最近应用的特异性的血管紧张素Ⅱ AT 1 受体拮抗剂也应对LVH的逆转有效的药物 ［16］ 。实验资料已表明这种药物对心肌肥厚和纤维化有很重要的作用 ［17，18］ 。已有证据表明。AT 1 拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂一样，除了降压作用以外还有一个药物学作用 ［16］ ，即通过阻断AT 1 受体可导致ANGⅡ促生长作用的减弱。根据我们的试验数据，在原发性高血压患者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦治疗8个月后可引起左室肥厚的显著逆转，表明缬沙坦可安全用于LVH的患者，但就危险性下降而言的长期益处还需要进一步试验证实。
参考文献
1 Levy D，Garrison RJ，S avage DD，Kannel W B，Castelli WP，Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framinagham heart study. N Engl J Med. 1990，322:1561-1566.
2 Verdecchia P，Schillaci G，Borgioni C，Ciucci A，Gattobigio R. Zampi I，Santucci A，Santucci C，Reboldi G，Porcellati C，Prognostic value of left ventricular mass and geometry in systemic hypertension with left ven-tricular hyperteophy. Am J Cardiol，1996，78:197-202.
3 Levy D，SalomonM，D Agostino RB，Belanger A J，Kannel WB，Prognostic implications of baseline electrocarediographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation，1994，90:1786-1793.
4 Muiesan ML.Salvetti M.Rizzoni D，Castellano M. Donato F. Agabiti-Rosei E. Association of change in left ventricular mass with prognosis during long-term antihypertensive treatment. J Hypertens，1995，3:1091-1095.
5 Criscione L.de Gasparo M. Buhlmayer P. Whitebread S. Ramjone H-PR. Wood J.Phar macologieal profile of valsartan: a potent，orally active nonpcptide antagonist on the angiotensinⅡAT 1 -receptor subtype. Br J pharmacol，1993，110:761-771.
6 Coreal.Cardoni O Fogari R.Innocenti P. porcellat C. provvidenza M. Meilenbrock S.Sullivan J.Bodin F.Valsartan. a new angiotensinⅡantagonist for the treatment of essential hypertension: a comparative study of the efficacy and safety against amlodipine. Clin pharmacol Ther，1996，60:34-346.
7 Sahn Dj，De Maria A，Kisslo J.Weyman A. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: resuts of a survey of echo-cardiographic measurements. Circulation，1978，58:1072-1083.
8 Devereux R B.Alonso D R.Lutas EM.Gottlieb G J. Campo E. Sachs I. Reichek N. Ec
hocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am J Cardiol，1986，57:450-458.
9 Schmieder R E.Martus P.K lingb