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1 腹部创伤合并复杂性骨盆骨折的诊断
对一个复杂性骨盆骨折的伤员，必须进行详细检查，对同时合并腹部脏器伤的可能性作出全面的评估。
1.1 对骨盆骨折的评估 了解骨盆骨折必须摄骨盆前后位X线片，必要时摄轴位片，有条件者应作CT扫描，观察整个骨盆环的损伤变形情况，确定骨盆骨折的类型，判断合并脏器伤的可能性。
1.2 对腹腔脏器伤的评估 严重的骨盆骨折以失血性休克为其主要临床特征，而腹部实质脏器的破裂或空腔脏器穿孔也都可能出现休克。骨盆骨折引起的腹膜后血肿有时高达胃区及膈肌，可产生明显的腹部症状及体征。如经较长时间扩容无好转，再想到腹部创伤的可能性，常常为时过晚。必须早期对腹部脏器损伤作出评估，最好的方法是腹腔穿刺及腹腔灌洗。如果腹腔穿刺或灌洗为阳性，可能存在腹腔脏器伤，但也可能是腹膜后血肿破裂入腹腔或直接穿刺到血肿造成的假阳性，因此腹穿时不宜进针过深，而且应选择脐以上适当部位。一般认为，来源于腹腔的积血较为新鲜，血红蛋白在80g/L以上;血肿破入腹腔的积血较为陈旧，血红蛋白在60g/L以下。同时应该作镜检，观察有无细菌及其它肠内容物。如腹腔穿刺或灌洗为阴性，一般是可信的，必要时要作多部位穿刺，或作X线、B超等检查观察游离气体，以防遗漏小的内脏穿孔。
1.3 对泌尿系损伤的评估，复杂性骨盆骨折常常合并泌尿系统伤，应该寻找有关泌尿系损伤的症状和体征，如血尿、排尿障碍、尿道出血、前列腺周围血肿等。如有可疑先插入导尿管，腹膜外膀胱破裂及后尿道损伤，插管会遇到困难，腹腔内膀胱破裂，尿液流入腹腔，有时导尿管通过破口进入腹腔引流出尿液误认为在膀胱内。因此，膀胱造影对膀胱破裂及后尿道损伤的诊断是重要的，疑有肾破裂应作B超、CT扫描或静脉肾盂造影。
1.4 对阴道、肛管、直肠损伤的评估 会阴部直接暴力所致严重骨盆骨折，除后尿道损伤外，还可合并阴道、肛管及直肠损伤。应作直肠阴道指诊，如发现出血应作内镜检查。
2 腹部损伤合并复杂性骨盆骨折的处理
腹部损伤与复杂性骨盆骨折并存时，常常伤情严重，处理时应分清轻重缓急。首先应对病人的生命体征进行监护，保持呼吸道通畅，尽早建立血管通道并对cvp进行监测，对血容量进行初步评估，不失时机地补充血容量。除此之外还要注意以下几个问题。
2.1 剖腹探查的指征 严重的骨盆损伤，血肿常可播散到整个腹膜后甚至前腹壁，此时腹痛，腹部压痛，腹肌紧张，肠鸣音消失等现象是常见的，并不意味一定存在腹腔脏器伤，但也往往因此而遗漏较小的空腔脏器穿孔，造成严重后果。因此掌握好剖腹探查的时机极为重要，一般有以下几种情况者应考虑剖腹探查:①腹腔穿刺或灌洗有较多新鲜血或引出物中发现肠内容物，胆汁、气体及细菌者。②腹穿或灌洗有血液但不能排除血肿出血而腹膜炎症状体征不见好转或逐渐加重者。③腹腔穿刺及灌洗为阴性，但X线检查、B超或CT扫描发现游离气体或腹部症状，体征不见好转且逐渐加重，或虽经积极扩容，休克仍无好转者。剖腹探查如发现腹腔脏器损伤，其处理原则与一般腹腔脏器损伤相同，但应特别注意尽量减少腹腔污染，充分引流，以防造成腹腔感染播及血肿。
2.2 对直肠损伤的处理 骨盆骨折合并直肠撕裂伤或直肠壁被骨折端刺破，即使是很细小的损伤都有可能造成危及生命的盆腔血肿及严重感染。因此，一旦发现直肠损伤必须作乙状结肠造瘘，同时将远端的肠内容清洗出来，行此手术可作左下腹直肌切口或避开血肿作左下腹横切口，将 乙状结肠拉出腹壁外，近端作造瘘口，2～3天开放，远端封闭并置入foley管，扩肛使括约肌充分松弛，通过foley管至少用2000ml生理盐水或抗生素溶液灌洗。少数病人肛管直肠广泛性损伤造成进行性感染，顽固性出血或肛门狭窄，后期需作经腹会阴肛管直肠切除，Richardson报告37例骨盆骨折合并直肠损伤，12例并发严重感染，其中仅1例行经腹会阴肛管直肠切除。
2.3 对血管损伤大出血的处理 骨盆骨折一般均有腹膜后血管撕裂伤产生腹膜后血肿，剖腹探查时发现稳定型腹膜后血肿一般均主张不予处理，而应进行积极抗休克治疗。但严重的骨盆骨折也可因腹膜后大出血的撕裂造成致死性大出血，如髂总动静脉或髂内外动静脉撕裂伤，其发生率约占骨盆骨折病人的10%。对骨盆骨折的伤病员应及时积极地补充血容量，直至生命体征稳定。倘若最初6～8h内补充2000ml以上的血液仍不能使生命体征稳定，就要考虑辅加措施。若存在开放性骨折大量外出血，可以用无菌敷料填塞。如为内出血可用三腔抗休克裤（MAST）压迫，等生命体征平稳后选择适当时机作选择性动脉造影，如发现髂内动脉出血可作栓塞治疗，也可用气囊导管进行充气堵塞止血，然后进行手术止血。当开腹探查后发现腹膜后膨胀型的巨大血肿，可以迅速打开血肿用无菌敷料作填塞止血或间断阻断腹主动脉，生命体征基本稳定后行选择性动脉造影，髂内动脉出血可作栓塞治疗;无栓塞条件者，可迅速剖腹，认准脐静脉索，沿该索直达髂内动脉，行该动脉结扎术，止血效果可靠，髂总或髂外动脉撕裂应尽可能作修复或采用自体或人工血管移植。
2.4 泌尿系损伤的处理 复杂性骨盆骨折合并泌尿系损伤是常见的，单纯后尿道损伤留置尿管即可。后尿道的断裂如病人情况许可应作尿道会师;如情况不许可，应作膀胱造瘘。腹腔内膀胱破裂应作早期修补并作膀胱造瘘;膀胱三角区破裂有时骨刺突出在膀胱内，可将骨刺咬平并作修补。如修补困难或病人情况不许可，应先作充分引流。
2.5 骨盆骨折的处理 合并腹部损伤的复杂性骨盆骨折，一般骨盆环的变形都较严重。因此，对骨盆骨折本身的处理也很重要，处理得当可减少急性期出血，减少后期并发症，复杂性骨盆骨折合并腹部损伤的伤员，早期处理重点应该是抗休克及处理腹部脏器伤及血管伤，骨盆骨折可采用卧床、悬吊、牵引等简单方法处理，一旦病情稳定，对变形严重的骨盆骨折应采用外固定架作外固定，可作早期切开复位内固定，有人认为，早期采用开放复位内固定或外固定可以减少骨折部位的出血。
作者单位:034400山西省灵丘县人民医院