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关键词 人工肝支持系统 血浆置换 重型肝炎
Clinical analysis of artificial liver support system
in treatment of severe hepatitis
Shan Zhongyuan，Zhou Han，Liu Zhongsheng，et al.
The Infectious Disease Hospital of Tongliao，Inner Mongolia，028000.
【Abstract】 Objective To study the effect，the factors influencing the therapeutic results of plasma exchange in the treatment of gravis hepatitis.Methods The96patients with severe hepatitis were divided into two groups in random:thetreatment group and control group.The treatment group were treated with the plasma exchange on the baˉsis of medical therapy，observating the change of clinical symptom，biochemistry mark，et al.Results The patients of treatment group were relieved in clinical symptom and their liver functions were obviously improvedafter the treatment of plasma exchange.The general efficiency was61.53%.The early stage was81.3%and the middle stage was70.4%.Conclusion The plasma exchang is an effective means for therapy of gravis hepatitis.The therapy should be used early.
Key words Artificial liver support system Plasma exchange Severe hepatitis
我院从2000年开始引进国产MX-888型伟力血液净化装置，采用血浆置换治疗病毒性肝炎肝功能衰竭54例（87例次），现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2000年5月～2003年11月住院的96例重症肝炎患者，其中男74例，女22例，年龄12～67岁，平均年龄39.4岁。所有病例的诊断均符合2000年西安第十届全国病毒性肝炎学术会议制订的病毒性肝炎防治方案的标准。以上患者随机分为治疗组和对照组，治疗组54例，其中乙型肝炎42例，乙、丙重叠感染4例，丙型肝炎3例，未分型5例。12例治疗前有肝性脑病，4例肝肾综合征，24例出现腹膜炎，急性、亚急性重症肝炎14例，慢性重症肝炎38例，按重肝分期，早期16例，中期27例，晚期11例。对照组42例与治疗组在年龄、性别、病程方面均有可比性。
1.2 治疗方案 两组患者均采用综合内科治疗。治疗组在此基础上采用国产伟力WLXGX-888型血液净化装置。每次血浆置换量为2500～3200ml，血液流速为50～100ml/min，血浆分离速度是血流速的1/3，每例患者根据病情治疗1～3次/人，平均1.61次/人，每次治疗时间平均3～4h，术前一次肝素常规量2000U，并常规用非那根25mg、地塞米松5～10mg肌注防止输液过敏反应。每置换1000ml血浆，常 规给10%葡萄糖酸钙10ml，置换结束后给鱼精蛋白10～25mg静推。每次治疗前后化验肝功能、PTA、血氨、电解质、肾功能、血常规等。
1.3 疗效判断 显效:肝功能衰竭症状如乏力，纳差，腹胀等症状显著改善，黄疸，腹水，出血倾向等显著减轻，肝性脑病改善，电解质紊乱纠正，肾功能改善，总胆红素下降30%～60%，PTA提高10%以上。好转:上述肝功能、症状、体征、肝性脑病好转，总胆红素下降30%以下，PTA提高10%以内。无效:治疗后肝功能衰竭症状，体征，肝性脑病无变化或继续加重，肝功能损害严重，PTA变化不大或继续延长，并发症继续存在病情恶化或死亡出院。
1.4 统计方法 计量资料用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用X 2 检验。应用SPSS10.0软件在计算机上进行数据处理。
2 结果
2.1 血浆置换前后肝功能变化情况 血浆置换后，治疗组胆红素、转氨酶下降明显，与对照组相比差异有显著性（P<0.01），胆固醇、胆碱酯酶、PTA有明显上升，与对照组相比差异有显著性（P<0.05）。而白蛋白、血氨两组差异无显著性（p>0.05）。详见表1。
表1 重型肝炎患者治疗组与对照组治疗前后肝功变化比较 （X±s）
注:与对照组比， ˇˇ P<0.01， ˇ P<0.05
2.2 血浆量换前后肾功能和电解质变化 血浆置换后，治疗组肾功能有明显改善，与对照组相比差异有显著性（P< 0.05），而血电解质无明显变化（P>0.05）。详见表2。
表2 重型肝炎患者治疗组与对照组治疗前后肾功能和电解质变化
注:与对照组比， ˇ P<0.05
2.3 血浆置换对重症肝炎不同时期的疗效与对照组比较 治疗组中，早中期重肝患者加用血浆置换治疗效果显著，通过判定其明显高于对照组（P<0.01）;而晚期患者应用血 浆置换治疗效果不明显（P>0.05）;总有效率治疗组明显高于对照组，差异有显著性意义（P<0.01）。详见表3。
表3 重型肝炎患者治疗组与对照组各期治疗前后疗效比较
2.4 重症肝炎合并症对病死率的影响 重肝患者合并症越多，病死率越高。对于合并症少于、等于2项的患者，加用血浆置换治疗效果好，可改善预后，与对照组比差异有显著性（P<0.05）;合并症在3项或3项以上者，各种治疗效果差，两组无明显差异（P>0.05）。详见表4。
表4 重肝患者治疗组与对照组合并症多少对病死率影响的比较
2.5 副作用 血浆置换出现并发症18例，占21.17%，其中5例出现血浆过敏反应，皮肤瘙痒及荨麻疹占5.88%，6例出现低血压，其中2例出现失血性休克，1例出现血浆反应，寒战发热。5例出现轻度手足抽搐，口唇麻木，枸橼酸钠中毒现象，1例大量腹水患者出现股静脉穿刺部位腹水浸 出，经对症处置均得到缓解，无一例终止治疗。
3 讨论
重症肝炎病情发展迅速，病情凶险，并发症多，进展快，病死率高。肝细胞广泛坏死，肝功能严重障碍，有明显的代谢紊乱及大量毒性物质在体内积蓄，肝脏解毒功能丧失90% ［3］ ，导致肝细胞再生困难，并可波及机体其它脏器，导致多脏器功能不全乃至衰竭。尽管内科采取积极的综合治疗并辅以支持疗法，但病死率仍达70% ［2］ 以上。人工肝支持系统治疗的机制是清除体内大量的中、小分子毒性物质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，稳定内环境，赢得时间，使损伤的肝细胞得以再生，最终获得生存 ［3］ 。血浆置换是目前临床应用人工肝支持系统最为广泛、疗效最佳的方法之一。它用正常人新鲜血浆代替重症肝炎患者体内含有大量毒性物质的血浆，去除体内毒性物质对衰竭肝脏及全身组织的毒性作用，排除胆红素、有毒物质，阻断恶性循环，防止多脏器功能衰竭。同时还补充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子，调理素，白蛋白等多种血管生物活性物质 ［4］ ，以代替肝脏的部分解毒、排泄及生物合成功能，对改善严重肝病患者临床症状，促进肝功能的恢复及肝组织的再生有一定治疗作用。本组54例87人次证明患者症状、体征、肝肾功能及凝血功能明显改善。血胆红素、转氨酶也明显降低，白蛋白、胆固醇、胆碱酯酶升高，而血氨下降不明显可能与血浆制备至使用间隔时间越长，含氨量越高，对治疗前有血氨较高的病人，应使用近期制备的新鲜冰冻血浆置换。大量输入新鲜冰冻血浆可出现枸橼酸中毒症状，引起口唇麻木，手足抽搐。因为血浆保养液含17.4mmol/L枸橼酸盐 ［5］ ，与血液中钙离子结合而引起低血钙，一次人工肝治疗的作用是暂时的，有限的，在3～5天后中毒症状会再次加重，肝功能可出现反弹，这可能与肝细胞继续坏死或细胞中胆红素转移入血达到新平衡有关，因此间隔3～5天进行一次血浆置换更好。我们认为疑似重症肝炎应尽快置换，越早疗效越好。对于急性、亚急性重症肝炎疗效较好，对于≤2项合并症者疗效较好，合并症≥3项，疗效不佳，合并症数与病死率成正比。
血浆置换是体外循环系统，具有一定危险性，而重症肝 炎大多病情严重常合并多脏器衰竭，如操作不当易引起低血压，所以治疗开始时，血液引出时速度不能过快，以50ml/min左右为好，尤其体质较弱，本身血压较低者不能用太多晶体液做前期置换，前期置换过多虽然对整体疗效较好，但易引起低血压、休克。本组出现的合并症被及时发现，经恰当处理而缓解，无一例终止治疗，未出现死亡病例。说明血浆置换对重症肝炎还是较为安全有效的一种方法。值得推广使用。
参考文献
1 赵年丰.非生物人工肝疗法抢救重型肝炎.临床内科杂志，1996，13（6）:10-11.
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3 段钟平.人工肝脏治疗学.北京:中国医药科技出版社，2002，42.
4 江元参，陈幼明，姚集鲁.人工肝支持系统治疗重型肝炎的疗效评价.中华内科杂志，2000，15（2）:117.
5 于仲元.血液净化，第2版.北京:现代出版社，1994，492-551.
作者单位:028000内蒙古通辽市传染病医院